易制爆危险化学品使用申请表

附件5
易制爆（剧毒）化学品销售、购买信息登记备案表
销售、购买单位（章）：报送人：时间：
提示：1.依据《危险化学品安全管理条例》第41条规定：销售后5日内，销售企业、购买单位应向所在地公安机关报送本表备案（县级公安机关治安部门和派出所各报一份）。

否则，将依据《条例》第81条进行处罚。

备案时扫描该表发送到治安大队邮箱：(******) ；派出所邮箱：。

2.销售单位除填写本表外，还应查验购买单位及经办人的相关证件，并留存复印件，至少保存不低于1年时间。

否则，依据《条例》第81条将被处罚。

易制爆危险化学品合法使用证明
我单位因教学、科研需要向
单位购买易制爆危险化学品（见附表）；本单位保证所购易制爆危险化学品只用于合法生产和使用，在任何情况下不用于制造爆炸品，不操作他用，不私自转让给其他单位或个人，并自觉加强易制爆危险化学品管理，落实出入库登记制度，自觉接受监督检查。

如有违反上述承诺，致使易制爆危险化学品流入非法渠道，我单位愿意承担相应法律责任。

采购人姓名：
身份证号：
联系电话：
贵州大学（公章）：
委托代理人：
年月日。

危险化学品安全使用许可证首次申请资料
尊敬的有关部门：
我单位拟申请危险化学品安全使用许可证，特向贵部门提交以下申请材料：
一、申请表
3.申请单位的组织机构、人员分工、职责设置等详细信息；
4.申请单位的生产流程、设备安装布局图；
5.申请单位近三年来的生产经营状况。

二、危险化学品使用的目录和种类
1.申请单位危险化学品库存清单，包括危险化学品的种类、数量、储存位置等信息；
2.申请单位危险化学品的使用目录，包括危险化学品的种类、用途、使用期限等信息；
3.危险化学品使用过程中伴生产生的废弃物的处理方案。

三、技术文件
1.危险化学品详细的技术文件，包括危险特性、物理化学性质、危险性评价、安全操作规程等；
2.危险化学品储存、运输、使用场所的平面图，包括有关安全设施和应急设备的布置。

四、安全管理制度
1.危险化学品安全管理制度，包括组织管理、安全教育培训、事故预防和应急演练等方面的规定；
2.危险化学品事故报告和处置制度；
3.作业人员个体防护措施和设备维护保养制度。

注：以上资料应提供原件及复印件，复印件需加盖公章。

特此申请。

申请人签字：________。

易制爆化学品使用单位备案表201710月20属地派出所责任民警单位全称法定代表人单位地址值班电话治安保卫负责人系统信息员联系电话营业执照或相关许可证文件名称批准机统一社会信用代码或相关证件号有效期至治安保卫人员
易制爆化学品使用单位备案表
2017年10月20日
属地
派出所
责任民警
单位全称
法定代表人
单位地址
值班电话
治安保卫
负责人
系统信息员联系Βιβλιοθήκη 话营业执照或相关许可证文件名称
批准机关
统一社会信用代码或相关证件号
有 效 期 至
治安保卫人员：□有人□无；视频监控：探头个；专门仓库：□有 □无
序号
易制爆危险化学品品名
现 有 库 存 量
（g/ml）
1
2
3
4
上游单位全称
地
址
法人姓名
经办人姓名
身份证号
电话
涉及化学品名称
注：1、单位名称必须为全称；2、上游单位为化学品供应商