实用儿科诊疗规范——儿科呼吸系统疾病(一)

呼吸系统疾病是儿科最常见的疾病之一。

一、概述小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急慢性感染性疾病, 呼吸道变态反应性疾病, 胸膜疾病, 呼吸道异物, 先天畸形和肿瘤等, 其中以急性呼吸道感染最常见。

1.解剖特点呼吸系统以环状软骨为界分为上、下呼吸道。

前者包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉, 后者包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

这里注意几个点：①婴幼儿期很少发生鼻出血；②小儿易发生鼻窦炎；③婴幼儿患鼻咽炎时易致中耳炎；④扁桃体炎常见于学龄儿童, 婴儿少见；注: 扁桃体的发育时间有时考到。

腺样体（咽扁桃体）6个月时已发育, 位于鼻咽顶部与后壁交界处；腭扁桃体1岁末才逐渐增大, 4～10岁时发育达高峰, 14～15岁时逐渐退化。

⑤右支气管短粗, 异物容易进入；⑥小儿肺血管丰富, 间质发育旺盛。

2.生理特点小儿呼吸频率高于成人:新生儿: 40～44次/分；＜1岁: 30次/分；1～3岁: 24次/分；3～7岁: 22次/分；7～14岁: 20次/分；14～18岁: 16～18次/分。

婴幼儿呼吸肌发育不全, 膈肌相对较发达, 呈腹膈式呼吸（人卫第9版：腹式呼吸）。

随年龄增长, 呼吸肌逐渐发育成熟, 膈肌和腹腔脏器逐渐下降, 出现胸腹式呼吸。

几个与呼吸功能有关的参数了解其定义即可。

注意小儿肺活量50～70ml/kg, 潮气量6～10ml/kg。

小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。

二、急性上呼吸道感染简称“上感”, 俗称“感冒”, 是小儿最常见的疾病, 为喉部以上, 上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染。

临床表现无殊, 脑补一下自己感冒时的样子就行。

相比之下, 年长儿症状较轻, 婴幼儿则较重, 以全身症状为主。

这里主要有两种特殊类型的上感:①疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇病毒A组。

特征性体征是在咽腭弓、悬雍垂、软腭及其附近的黏膜上可见数个至数十个2～4mm 大小灰白色疱疹, 周围有红晕。

急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是由各种病原引起的鼻、咽、喉部的急性炎症，简称上感，是小儿最常见的疾病。

病原体多为病毒，少数为细菌，也可为支原体。

局部病变明显的可有“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等诊断。

一、病因1 ．各种病毒及细菌均可引起上呼吸道感染，常见的病毒有呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、巨细胞病毒和柯萨奇病毒；常见的细菌有葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希杆菌等。

衣原体感染虽发生在宫内或分娩过程中，但衣原体眼结膜却出现在出生 5 日以后，肺炎发生在生后3~11 周。

2 ．婴幼儿期上呼吸道解剖和免疫特点使其易患本病。

此外，营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、维生素A缺乏症、过敏体质及原发性或后天获得性免疫功能低下的患儿，也易患本病。

二、诊断要点1．临床表现病情轻重不同，临床表现不同；病原不同，临床表现也不同。

(1) 病情轻重不一：轻者只有鼻塞、喷嚏、流涕，偶有咳嗽；重者发热，体温高低不一，可伴腹泻，每日3~5 次不等，年长儿诉头痛、咽痛、腹痛。

体格检查可见鼻咽部或扁桃体充血，甚至扁桃体上有脓性渗出物。

(2) 疱疹性咽炎：由柯萨奇病毒A组引起，夏秋季在局部地区流行。

突出表现为咽峡及附近有小疱疹，破溃后形成溃疡。

病程1 周左右。

(3) 咽结合膜热：由腺病毒引起，流行于夏季局部地区。

除咽炎外，以眼滤泡性结膜炎明显。

病程1~2 周。

2．辅助检查病毒感染时白细胞总数正常或偏低；细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞均增高。

鼻咽分泌物病毒分离血清特异性抗体检测，可明确病原；链球菌感染者，血中抗链球菌溶血素“O”(ASO)浓度增高。

三、鉴别要点本病需与下列疾病鉴别。

1．过敏性鼻炎临床上很像上呼吸道感染。

但本病起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，经过数分钟至1~2 小时痊愈。

检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。

2．流行性感冒常有明显的流行。

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目录第一章总论第一节小儿呼吸系统疾病诊断第二节治疗第三节肺炎并发症的处理第二章急性上呼吸道感染第三章支气管炎第一节急性支气管炎第二节慢性支气管炎第三节反复性呼吸道感染第四节喘息性支气管炎第五节毛细支气管炎第四章小儿肺炎第一节病毒性肺炎第二节细菌性肺炎第三节其它肺炎第五章其它呼吸系统疾病第一节肺不张第二节肺气肿第三节支气管扩张的诊疗常规第四节胸膜炎诊疗常规第五节先天性肺囊肿第六节哮喘治疗常规第七节隐匿性致纤维性肺泡炎第八节急性呼吸衰竭第九节咯血诊疗常规第六章呼吸系统检查第一节纤维支气管镜临床应用常规第二节胸膜、肺活检临床应用常规第三节支气管造影第四节肺功能呼吸系统疾病第一章总论呼吸道是人体与外界环境直接接触最广泛的组织器官，无时无刻不在受到各种感染原，环境污染和许多对人体有害颗粒的侵犯，小儿呼吸器官由于解剖生理特点以及免疫功能尚未发育完善，每年患呼吸道感染病人之多，一直占我院门诊与病房住院病儿的首位，呼吸系统分上下两个部分，上呼吸道包括鼻咽，扁桃体与喉，下呼吸道包括气管，各级支气管和肺泡。

第一节小儿呼吸系统疾病诊断一．临床症状：参考各论。

二．实验室诊断：1．细胞计数与分类：细菌性感染：白细胞总数大多高于15×109/L，分类中性粒细胞＞75％，但在重症感染时，白细胞总数可低于正常值，中性粒细胞＜75％，但可有中毒颗粒出现。

病毒性感染：在病毒感染初三天内，白细胞总数与中性粒细胞可高于正常值，3天后总数下降，淋巴细胞占优势。

2．粒细胞碱性磷酸酶试验：病毒性肺炎时积分值在20〜30，细菌性肺炎均＞100。

3．四唑氮还原试验：病毒感染时<10％，细菌感染时>20％。

4．C-反应蛋白试验：正常值为10μg/ml，在细菌感染时上升，升高与感染严重程度或正比。

一般认为CRP＞40mg/L时，细菌感染可能性大，病毒与支原体感染时也可升高，但程度相对低。

5．特异诊断：(1)呼吸道病毒感染：1）病毒分离：标本取自咽或鼻咽分泌物、痰液、血液、胸水、脑脊液与心包积液等，该方法可靠，但所需时间长，操作繁琐。

实用儿科诊疗规范-儿科：呼吸系统疾病(一)张丽娜、龚海红第一节急性上呼吸道感染1 概述急性上呼吸道感染，简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。

主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多见，约占原发感染的90%，细菌占10%左右，其中部分为病毒感染的基础上继发细菌感染。

肺炎支原体亦可引起感染。

上感是小儿时期最常见的疾病，其发病率占儿科疾病的首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，幼儿每人每年可发病数次，一年四季均可发生。

婴幼儿上感易向邻近组织扩散，在部分患儿可引起并发症而迁延不愈。

2 诊断标准2.1 一般类型上感的诊断依据2.1.1 轻症上感有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳，可有发热，亦可有咽部不适或咽痛，咽充血，扁桃体肿大。

多见于年长儿。

2.1.2 重症上感多见于婴幼儿。

多急骤起病，突然高热达39～40℃或更高，发冷、头痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。

婴幼儿常伴呕吐、腹泻。

热重时，部分患儿可出现惊撅、腹痛等。

体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大及触痛，肺部呼吸音正常。

系肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。

2.2 两种特殊类型上感的诊断依据2.2.1 疱疹性咽峡炎好发于夏秋季，急性起病，突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。

查体除咽部充血外，突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上可见2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。

病程1周左右。

2.2.2 咽结合膜热常发于春夏季节，突起高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。

颈部、耳后淋巴结肿大。

有时伴有胃肠道症状。

病程1～2周。

凡具有上述表现之一者，排除急性传染病早期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等，可诊断为相应类型上感。

2.3 区别病毒与细菌感染病毒感染时，血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加；鼻咽脱落细胞涂片做免疫荧光检查，可确定病毒感染。

细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞大多增高，并有白细胞碱性磷酸酶、四唑氮蓝(NBT)试验或血C反应蛋白(CRP)升高。