临床决策分析课件

结合临床实际考虑，有如下可能，临床观察虽然避免了手 术相关的短期危险因素（围手术期死亡、手术中发生脑卒 中），可以维持无症状性颈动脉硬化状态，但是不可避免 面临将来更高的脑卒中的风险。
如果选择手术，虽然有益于解决问题，减少发生脑卒中的 可能性，但是却有围手术期间发生脑卒中和死亡的风险
（二）确定各种备择方案，构建决策分析框架
决策目的是进行决策分析的前提要素；
例如： ① 确定疑难疾病的最佳诊断或治疗措施 ② 决定是否要进一步检查以明确诊断 ③ 为某一个体病例选取最佳的诊治方案。
（二）决策变量
决策变量即为决策依据，也就是最佳临床研究证 据。
最佳临床研究证据是指应用临床流行病学有关原 理和方法，并参照医学研究的质量评价标准，确 定为真实可靠、当前最新、且有重要临床应用价 值的成果或证据。
复杂的临床问题数量化，并选出最佳行动方案的过程。 实质是临床医生利用流行病学和临床研究等的信息资料来选
择最优临床诊疗方案的过程。 临床决策分析的常见方法有决策树分析法、阈值分析法等。
二、临床决策分析的基本要素
决策目的 决策变量 决策主体 决策环境
（一）决策目的
决策目的是指需要通过临床决策分析来帮 助临床医生解决的具体问题。
确立解决该临床问题的各种决策备选方案、可能出现的各 种健康状态，如“检查和不检查”、“手术治疗和保守治 疗”、“显效和无效”等。
通过了解与决策有关的各种客观情况，如病人的具体病情、 家庭经济状况、副作用、疾病的可能转归等，构建决策分 析的框架，如构建决策树。
在决策框架中，还要勾画出各个备选方案的中间状况及可 能的结局情况。
（三）决策主体
临床医生几乎要参与所有的过程，因而高 素质的临床医生是临床决策的主体。
循证医学中，决策的主体还可能是病人， 或者医生和病人。
（四）决策环境
干预措施的效果和疾病的自然转归过程总是会受到许多不 确定因素的影响，在决策分析时必须充分考虑各种可能的 影响因素，这些因素被称之为决策环境。
决策环境既包括与决策方案有关的各种客观状态，如病人 的病史、体征、检验结果，当前疾病情况及今后可能发展 的各种健康状态等。
根据知识的来源决策分为：经验决策和科学决策。 按照决策问题具备的条件和决策结果的确定性程度可以将决策分为：
确定型决策：是指供决策者选择的各种备选方案所需的条件都已知并能准确地知道决策的 必然结果；
风险性决策：是指对决策者期望达到的目标，存在两个或两个以上的不以决策者的主管意 志为转移的自然状态，但是每种自然状态发生的可能性可以预先估计或可以利用文献治疗 得到，进行这样的决策时要承担一定的风险；
➢ 各种健康状态及后果的出现又常是不确定的，为便于全面 系统地分析，决策分析就要求临床医生能够用定量的方法 来估计每种方案的得失。
➢ 决策分析中，对于各种备选方案的判断依据是定量化期望 效用值或概率等指标大小，因而，它比传统医学的依据经 验决策更为可靠。
期望效用值
➢ 期望效用值，又称之为期望效益值，是指决策分析希望能 够得到的效果或收益，它可以是指期望寿命、存活率、成 本效益或收益量值等。
➢ 决策分析结果的可行性如何，所推荐方案的收益情况如何等， 则可以采用成本效益/效果分析。
➢ 若分析结果推荐的最优方案的确为最优，且经过敏感性分析 其结果稳定，并具有较好的临床适用性，则可以确定此方案 为最终的最优推荐决策。
（六）最终决策
➢ 医学决策是关于对病人诊疗方案的决策，所以在选取最佳 方案后还要充分考虑病人的个体因素，如病人的习俗、好 恶、倾向性等。
➢ 效用值是对最终临床结局定量化赋值，如临床上我们可以 把最好的治疗结果效用值定为1，最差的结果定为0，如治 愈为1，死亡为0。
（五）评价决策分析结果
➢ 决策分析得到了最优的决策方案以后，还需要对该方案的最 终临床应用意义、可行性进行评价。
➢ 采用敏感性分析方法等对决策分析结果的概率不确定性程度 进行检验；
如：1、是否进一步检查以明确诊断？ 2、是否需要采取治疗措施？ 3、采用何种治疗方案为最优？
例子
男性患者，50岁，体检发现左颈动脉硬化，但是目前没有 任何临床症状。现有证据显示么颈动脉硬化者发生脑卒中 的危险性增加。因此，对于该患者是否需要治疗，这就是 临床决策问题，临床上可以有两种选择，一是临时临床观 察，二是行颈动脉内膜切除术；
临床决策分析
❖ 内容提要
第一节 概述 第二节 决策树分析 第三节 阈值分析法 第四节 临床决策分析的评价
第一节 概 述
一、决策及其分类
决策就是指为实现一定的目的而制定多个行动方案，并从中选择一个“最优的” 或“最有利的”或“最满意的”或“最合理的”行动过程，其本质是利用知识预 测行动的可能后果。
决策分析框架是期望效用概率计算的依据，各个备选方案 或可能状态的概率计算都是遵循该框架进行。
（三）获取最佳研究证据
检索最新、最佳的临床研究证据是决策分析有效 开展的至关重要一步，这一阶段又可以称之为决 策分析的循证阶段。
（四）判断最优决策方案
➢ 临床医生要做出最恰当的决定，首先要对各种方案实施时 可能出现的中间状态及其后果作全面的比较分析。
不确定型决策：是指决策者对各种更可能出现的结果的概率无法知道，只能凭决策者的主 管倾向进行决策
二、决策分析和临床决策分析
决策分析就是定量比较各种决策选择可能产生的后果和效应， 从而使决策更为科学和合理的过程。
决策分析三要素：决策主体、决策目标和一系列的备选方案； 临床决策分析是以各种概率数据为依据，经分析、计算，使
三、临床决策分析的基本过程
1.确定临床决策的问题（目的） 2.确定各种备择方案，构建决策分析框架 3.获取最佳研究证据 4.判断最优决策方案 5.评价决策分析结果 6.最终决策
（一）确定临床决策的问题
➢ 明确分析目的、确定决策的问题，是临床决策分析的 第一步。
➢ 在实际工作中，面对某一具体病人的复杂情况，往往 需要对其不同诊治方案的选进行决策。
➢ 要对临床实践追踪方案实施后的效果进行评估，找出问题 和总结成败，以便指导下一步临床决策分析活动的开展。