脑梗塞讲课PPT

脑梗塞的部位与症状缺失
额叶病变
• 颅神经麻痹:病灶侧嗅觉障碍，病侧视力可迅速下降， 甚至完全消失。
• 运动障碍:额叶刺激性病变，出现对侧上、下肢或面 部的抽搐—杰克逊氏癫痫；全身性癫痫大发作；
• 反射异常:额叶运动前区病变，对侧出现强握反射、 摸索反射、犬反射及早期出现对侧紧张性反射，对 侧上肢勒李氏（Leri）反射。
脑梗塞
2020/4/24
脑梗塞
概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导 致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。
脑部的血液供应
➢ 颈内动脉系统 （前循环） ➢ 椎-基底动脉系统（后循环）
病因
血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他
危险因素
✓ 高血压 ✓ 心脏病 ✓ 糖尿病 ✓ TIA和脑卒中史 ✓ 吸烟和酗酒 ✓ 高脂血症 ✓ 高同型半胱氨酸血症 ✓ 其它
顶叶病变
感觉障碍 ：可出现对侧偏身的发作性异常感觉，损伤严重时 出现皮层性感觉障碍（复合感觉）
运动障碍：可出现上运动神经元性瘫痪和尿便障碍
失用症：病变部位在优势半球时可表现为失用症，也可出现 Gerstmann综合症（失用、失算、左右不分、不认手指）
康复：利用神经肌肉本体感觉促进技术 增加患者的深感觉及浅感觉的恢复，以 先恢复关节本体感觉为主，治疗时应注 意增加患者对位置感、空间感的认识， 有必要时加强实用性和算数的能力。
可以表现语言功能障碍，如失语，构音障碍，命名不 能，言语韵律缺失、左侧复视，疾病失认等。多数病人的 语言障碍均可有不同程度的恢复。
康复：基底节损伤临床上较为常见，主要功能障碍体现在 痉挛和而异常的模式方面，上肢尤为明显。 1. 迟缓期：鼓励患者做一些无重力运动，上肢尽量减少联带运 动的形成，下肢以股四头肌力量训练为主。
变
主，以Rood治疗方法
为主，症状严重时也可
挤压关节以改善感觉。
训练时多注意引导动作
的出现。
脑干病变
脑干包括中脑、脑桥和延髓三部分
1.中脑症状群 (1)眼球运动障碍：中脑的动眼神经核、滑车神经核及
四叠体三个部分之一或全部发生病变时， 出现动眼神经及 滑车神经的麻痹，两眼球上视、下视瘫痪。
(2)感觉障碍：脑干病变同时侵及内侧丘系及脊髓丘脑 束， 则出现病灶对侧半身各种感觉障碍，包括痛、温、触 觉及深感觉障碍。
2.脑桥症状 (1)颅神经症状：脑桥病变引起的三叉神经症状以病灶侧
面部感觉障碍为主，角膜反射减低或丧失，同侧咀嚼肌萎缩 且肌力弱，张口下颌偏向患侧，外展神经麻痹，眼球内斜。
(2)感觉障碍：感觉障碍程度不一，有的完全缺失，有的 轻度减退。股体感觉障碍及面部感觉可以呈交叉状态。肢体 感觉症状又表现为分离性感觉障碍。
(3)颅神经障碍：延髓病变时，可出现第Ⅺ、 Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经的损害症状。表现为吞咽困 难、声音嘶哑、舌肌萎缩等。
(4)小脑症状：延髓病变侵及绳状体，则发生 同侧小脑症状，表现为肌张力减退，平衡不稳、 患者向病侧倾倒。
(5)植物神经症状：一侧延髓病变可出现霍纳 氏征， 即眼球内陷、瞳孔及眼裂变小。常伴有汗 液、唾液分泌过多。延髓呼吸中枢损伤可出现呼 吸节律紊乱，甚至出现呼吸停止。心血管中枢障 碍则表现为心动节律紊乱及血压升高。
性脑缺血发作（TIA），超过24小时者称为脑卒中 依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中
依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者 又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑 出血和蛛网膜下腔出血
大脑前动脉（ACA红色）供应区 大脑中动脉（MCA黄色）供应区 大脑后动脉（PCA绿色）供应区 小脑后下动脉（PICA蓝色）供应区 小脑上动脉（SCA灰色）供应区
听觉障碍:双侧颞横回病变，出现听觉障碍，表 现为皮质性聋。
瘫痪:颞叶病变侵犯运动区时，出现对侧中枢性 面瘫或上肢瘫，包括面肌在内的偏瘫或下肢瘫。
共济失调与眩晕:患者表现为躯干性共济失调， 站立与行走障碍，手指出现指空现象。颞叶弥散性 病损,出现主动性眩晕，并常伴有幻觉。
康复：颞叶损伤最典型的表现为无意识动作过 多，配合程度差，一般都伴有失语。
(6)精神症状：延髓病变的患者可出现阵发性 焦虑，且常于夜间发作。有的出现幻视及错认。
脑梗塞能造成认知功能障碍
脑梗塞会造成认知功能障碍（即人变傻或智力下 降）。这与脑梗塞的部位有关。一种是直接损害认知 功能相关的皮层；另一种是反复发生小范围的脑梗塞， 造成认知功能相关皮层损害（即血管性痴呆）。其次， 脑梗塞不是因为脑萎缩而变傻的，如上述，是通过损 害认知功能相关皮层表现的。最后，患者的表现更像 是血管性痴呆。老年性痴呆的诊断必须排除血管性痴 呆。
急性期治疗
一般治疗
急性期治疗
一般治疗
卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理， 按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。
急性期治疗
一般治疗
调控血压：
如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg， 不需降血压治疗，以免加重脑缺血；
如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～ 120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血 压变化；
• 运动障碍 患者运动功能异常与锥体束损伤有关。血肿累及内囊
后肢或脑室周围白质者运动功能的恢复较差。锥体外系损 害症状也较为常见，表现为肌张力异常，不自主运动等。 偏侧肌张力异常常是尾状核或壳核损害的表现，而不自主 运动以苍白球损害较为常见。常见的异常运动包括震颤、 舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动和半身投掷样运动等， 基底节病变区痉挛主要有两种表现一类主要表现为震颤、 运动少、肌张力增高，如如帕金森；另一类是运动过多， 上肢和头部无目的不自主运动，肌张力低下，如舞蹈症。 • 语言障碍
ps:防止膝过伸以迟缓期训练为主（痉挛期运动控制能力相 对减弱）。关于膝过伸至今说法不一，一般主流两种说法：① 股四头肌力量弱；②帼绳肌无力，踝关节尽量以诱发分离动作 为主，防止联带运动加重。 2. 痉挛期：以分离运动训练为主，此期痉挛加重、联带运动 明显，禁止做强度大的力量训练，力量训练以弱势肌群为主， 上肢分离运动主要以前屈、外展为主，减少胸大肌的联带运动， 尽量诱发腕部的背屈运动（注意前臂和腕部的分离运动），下 肢以一些静止性动作为主（扎马步、弓步）。
急性期治疗
一般治疗
水电解质紊乱的处理
由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、 进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其是 脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加 重脑组织的损害，严重时可危机生命。
(3)运动麻痹：多于病灶对侧出现偏瘫。脑桥下部病变时， 病侧出现面神经麻痹，对侧出现偏瘫，同时病灶侧尚有外展 神经麻痹。
(4)小脑症状：小脑症状为为脑桥病变重要的症状之一 ， 脑桥与小脑关系密切，脑桥病变时病灶侧出现共济失调及其 他小脑症状。
(5)精神及睡眠障碍：脑桥病变因损伤脑干网状结构可出 现精神障碍、智力下降及睡眠障碍，起初淡漠、嗜睡、悲痛 易哭、继之则好动，语言讷吃。
急性期治疗
一般治疗
吞咽困难的处理
大约30％～65％的急性卒中患者会出现吞咽困难， 吞咽困难治疗的目的时预防吸入行肺炎，避免因饮 食社区不足导致的体液缺失和营养不良。水、茶等 稀薄液体最易导致误吸。
急性期治疗
一般治疗
肺炎的处理
约5.6％卒中患者合并肺炎，误吸时卒中合 并肺炎的主要原因，肺炎时患者死亡的一个主要 原因，急性脑卒中还可以并发急性神经源性肺水 肿。治疗主要包括 呼吸治疗（如氧疗）和抗生 素治疗，药敏实验有助于抗生素的选择。
重心转移的训练：支撑相和摆动相的训练、站立位平衡训 练，骨盆旋转的练习，步行动作的分解动作，躯干肌的痉挛常 被忽视，躯干肌痉挛能造成站立位不稳定，两侧躯体受力程度 不同，重心转移困难。
除三偏症外，眼球运
动比较突出，存在意识
丘 脑
障碍，感觉障碍比较重， 后期可出现丘脑性疼痛。
康复：丘脑病变影响
病
的感觉障碍以浅感觉为
• 失写症、违拗症、木僵状态:患者不能听写和自动书写，即书 写不能症。出现对于施加给患者的任何动作都是表示抗拒， 即违拗症。亦出现木僵状态，患者不食不语，面部表情常固 定不变，对内外刺激无反应。这种状态可持续数小时、数周、 数月。
• 康复：额叶病变一般来说影响肢体运动功能的不多见，但是 能引起肌张力增高，共济失调，可出现失语，预后很差，治 疗期间注意面部及四肢的抽搐，如出现以放松手法治疗。
(4)瞳孔异常：动眼神经的缩瞳核及其纤 维受损，病侧瞳孔散大、对光反射减弱或消 失。
(5)Claude症候群：中脑背侧部近于大脑 导水管处病变，同时伴有小脑结合臂的损害 时，表现同侧动眼神经麻痹，对侧上下肢共 济失调等小脑症状及体征。
(6)精神及睡眠障碍：中脑被盖部病变损 害了中脑网状结构，表现为中脑幻觉。患者 在黄昏时引起幻视或感觉性幻觉。如看到活 动的动物、人体、瑰丽景色，患者自知力缺 如，并常以此为乐，可伴有嗜睡、感觉障碍。
脑卒中危险因素
体重超重
高血压
overweight
高脂血症
Hypertension
hyperlipidemia
causes
糖尿病
diabetes
like eating fat
coronary heart disease
喜吃肥食
冠心病
脑血管疾病分类
脑血管疾病分类方法不同： 依据神经功能缺失持续时间，不足24小时者称为短暂
3.延髓症状群 (1)肢体瘫痪：延髓锥体束射亢进，锥体束征阳性。锥体交叉处病变时， 出现上下肢交叉性瘫痪，病侧上肢瘫，对侧下肢 瘫。
(2)感觉障碍：延髓病变损伤感觉传导路时， 多出现病变对侧肢体的分离性感觉障碍。病灶损 害双侧内侧丘系时，可出现双侧深感觉障碍。
枕叶病变
• 双眼全盲 • 眼底正常，视觉诱发电位（VEP）检查
异常，有助于与伪盲及癔病鉴别。