动火作业许可证(1)

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管理表格

动火作业许可证 - 表格编号

申请 作业单位 现场负责人

联系电话

作业地点

作业内容:

作业时间 从一年一月一日一时一分至一年—月一日一时—分

动火作业人

我保证我及我的下属,阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证,并在作业过程中负责落实各项安全措施。

施工作业负责人:

年月 日时

安全措施 是否附专项安全方案:口是口否 其他附件(危害识别等):

是否附图纸: 口是□否 图纸说明:

动火作业类型 口焊接口气割口燃烧口明火口研磨

口打磨口钻孔口破碎口其他 ____________________

口使用非防爆的电气设备口使用内燃发动机设备

口其他特种作业口其他 ________________

可能产生的危害 口爆炸口火灾口灼伤口烫伤口窒息口坠落口落物

口掩埋口噪声

口机械伤害 口中毒口辐射口触电口泄漏口其他:

安全措施:

口设备已置换、吹扫、有效隔离 口动火点15m内无可燃易燃物 口8kg手提式干粉灭火器已到位

口设备机具、检测仪器符合要求 口动火区域通风已合格 口动火点已进行围护

口客井、沟渠、地漏等已封堵 口需要其它作业许可证 口有合格的作业通道和应急通道

口动火区域已设置围栏和标识 口动火监护人已到位 口向作业人员进行安全交底

口特种作业人员持证上岗 口个人防护装备齐全 口应急设施和人员已到位

口动火区域可燃物已清除 口消防设备准备妥当 口其它措施

是否需要气体检测 口是□否 检测频次: 口附检测单

本人已阅读许可并且确信所有条件都满足,并承诺坚守现场。

现场作业监护人员:

年月 日时

会签批

准 施工单位项目负责人:

年月 日时 施工单位项目HSE负责人:

年月 日时

监理单位HSE负责人:

年月 日时 项目分部HSE负责人:

年月 日时

关闭 此项作业已经安全的完成,未在施工现场留下任何不安全隐患。

作业单位申请人:

年月 日时

本人已确认该作业已按照要求安全的完成,作业票关闭。

监理单位HSE负责人:

年月 日时

取消 因以下原因,作业票取消:

提出人:

年月 日 时 批准人:

年月 日时

说明:本表单一式四份,监火人、施工单位、监理单位、项目分部各一份。