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34707-保险手工-北京市医疗保险手工报销费用审批表

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北京生育保险医疗费用手工报销申报表

北京生育保险医疗费用手工报销申报表


付 费 项 目 *
分娩 住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员： 退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期： 联系人： 年
年
月
日
联系电话： 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
社保登记号： 年龄 参保时间 手册号 日 日 日 孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 胎数 难产 年 月 日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 性别
34707-保险手工-北京市医疗保险手工报销费用审批表

34707-保险手工-北京市医疗保险手工报销费用审批表

企业主管部门登记：
经办人：
（章） 年 月 日
西药费（自费）
金额
拒付金额
拒付原因
西药费（部分自费）
中药费总金额
中药费（自费）
中药费（部分自费）
检查费总金额
检查费（自费）
检查费（部分自费）
治疗费总金额
治疗费（自费）
治疗费（部分自费）
化验费总额
化验费（自费）
化验费（部分自费）
材料费总额
材料费（自费）
材料费（部分自费）
单位名称：
姓名
性别
年龄
病历号
参保人类别
身份证号码
就诊类别
社保登记号码
就诊定点医院
门诊
由 年 月 日 至 年 月 日
连续天数
住院
入院时间
出院时间
天数
结账时间
报销单据
张数
总金额
退单数/金额
病情摘要：
企业主管部门登记：
经办人：
（章） 年 月 日
项目分类
金额
拒付金额
拒付原因
西药费总金额
西药费（自费）
西药费（部分自费）
34707-保险手工-北京市医疗保险手工报销费用审批表
北京市医疗保险手工报销费用审批表
单位名称：
姓名
参保人类别
社保登记号码
性别
年龄
病历号
门诊
身份证号码
就诊类别
住院
就诊定点医院
报销单据
由 年 月 日 至 年月 日
连续天数
病情摘要：
入院时间
出院时间
天数
结账时间
项目分类
张数
总金额
退单数/金额
西药费总金额
北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表[精品文档]

北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表[精品文档]

加盖定点医疗机构收费章。
3、北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表
特殊病定额付费结算时，定点医疗机构提供。
4、结算数据
定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区医保经办机构申报。
5、外院பைடு நூலகம்查、治疗相关资料
1、收费票据复印件；
2、检查、治疗费用明细复印件。
6、出院诊断证明
写明本次住院期间的所有诊断。
加盖定点医疗机构收费章。
2、北京市医疗保险住院类费用结算单（见表6-5）
加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
3、收费票据
1、必须使用计算机打印的“北京市医疗住院收费票据”或“中央医疗住院收费票据”或“中国人民解放军医疗住院收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗住院收费票据”或“北京市增值税发票”;
2、加盖定点医疗机构收费章；
附件1
定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料
提供材料
要求
普通门（急）诊
1、处方底方
1、使用“费别”为“医保”的处方，为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品；
2、处方应有定点医疗机构名称；
3、逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名或加盖专用签章；
4、诊断及病情摘要与用药相符；
提供的材料
提供材料
要求
普通门（急）诊
1、北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表（见表6-7）
加盖定点医疗机构收费章。
2、结算数据
定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区医保经办机构申报。
普通住院
1、北京市医疗保险住院费用清单
加盖定点医疗机构收费章。
2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（见表6-8）
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
口门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
口药物流产口高危药物流产口输精管结扎口输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：
单位经办人员：电话：报日期：年月日
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额★（元）
拒付原因★
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
各注
产前
检查
口1周至12周末口l周至27周末口13周至27周末
口13周至分娩口28周至分娩口妊娠至分娩
付
费
项
目
分娩
住院
口自然分娩口人工干预分娩口剖富产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术口其他：
计划
生育
口人工流产口高危人工流产口中期引产口取环口放环
北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表

北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表

附件1定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料附件2备注：以上住院类费用均需提供“北京市医疗保险费用全额结账证明（见表6-3）”，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。

附件3定点医疗机构向医保经办机构申报费用时提供的材料附件4社保所向医保经办机构申报费用时提供的材料附件5医保经办机构审核结算医疗费用后需提供的材料备注：附件1、2、3、4、5中各项材料，都应符合卫生、财政等行政管理部门的有关规定和要求附件6表单6-1北京市医疗保险转诊（院）单姓名性别年龄科别公民身份号码诊断社保卡号转往医院名称：转诊类别：1-转诊2-中途转院转诊（院）原因：转诊期限：年月日至年月日医师签字：定点医疗机构盖章：注：1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保人员。

2.“转诊类别”按转诊情况打“√”。

3.中途转院时由参保人员将《北京市医疗保险转诊（院）单》交转往医院。

北京市医疗保险事务管理中心监制6-2外院检查治疗证明姓名性别年龄科别公民身份证号码诊断:外检医院名称:外检项目：外检原因：医师签字：定点医疗机构盖章：6-3北京市医疗保险费用全额结账证明注：审核区留存。

6-4北京市医疗保险住院费用清单（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保卡/手册编号：医疗参保人员类别：申报区：疾病编码：入院方式：住院号：No.出院科别：转归：是否中途结算：主要诊断：其它诊断：结帐日期：入院日期：出院日期：共天定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单（DRGs结算费用清单）定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保卡号：医疗参保人员类别：申报区：疾病编码：入院方式：住院号：No.出院科别：转归：是否中途结算：主要诊断：其它诊断：分组名称：（分组编码）结帐日期：入院日期：出院日期：共天定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单（急诊留观、门诊特殊病、家庭病床）实时结算：★上传No：个人(单位)：社保卡/手册号：申报区：定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）6-5北京市医疗保险住院类费用结算单定点医疗机构名称：No.定点医疗机构编号：公民身份号码：社保卡号：录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章：结帐签章：操作员编码：操作日期：6-6北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表特殊病种：定额结算时段：年月日至年月日备注:此表一式两份,参保人员和医保经办机构各一份结算日期: 年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）6-7北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：申报区：说明：1、交易笔数：申报时段内入库成功数据2、(2)=(4)+(5) +(6)联系电话经手人年月日定点医疗机构收费签章：第页,共页北京市医疗保险事务管理中心监制6-8北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（住院类：住院、门特、急诊留观、家庭病床）(9)= (10)+ (11)(8)=(9)+(12)+(13)联系电话经手人年月日医疗机构收费签章：第页,共页北京市医保中心监制北京市医保医院端业务组件打印版本（版本号）6-9北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表单位名称：打印日期：此表一式两份，医保中心和社保所各一份社保所联系人：联系电话：审核人：复核人：审批日期：年月日6-10北京市城乡居民基本医疗保险（门诊上传）费用审核表单位名称：打印日期：此表一式两份，医保中心和社保所各一份社保所联系人：联系电话：审核人：复核人：审批日期：年月日6-11北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表第页，共页联系人：联系电话：6-12北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表社保登记证编码：单位名称：6-13NO：北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审批表申报单位社保号：联系人：联系电话：日期：打印日期：本次基金支付金额中含诊疗费支付金额：元，医事服务费支付金额：元，急诊加收支付金额：元，涉及单据共张。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明该表必须机打,不能手工填写1.“单位名称,公章,”,不填。

2、“社保登记号”,不填。

3、“姓名”,填写参保人姓名,与身份证上一致。

4、“参保时间”,不填。

5、“身份证号码”,填写参保人身份证号码,与身份证上一致。

6、“手册号”,不填。

7、“就诊医院”,填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”,填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”,不填。

10、“胎数”,不填。

11、“难产”,不填。

12、“医疗类别”,门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画?,按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列,分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报,,并将门诊报销票据起止日期填好,报销住院时在住院前面的框里画?,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”,不填。

14、“总金额,元,”,填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”,按照所申报的医疗费收据分类汇总。

项目类别涉及范围西药费西药中药费中成药、中草药常规检查、核磁、CT、胶片、检查费B超、放射、病理费治疗费、输氧费、手术费、护治疗费理费、输血费、注射化验费化验材料费材料费医事服务费医事服务费其他、诊疗费,小票,、诊察其他费、留观床位费、取暖费、陪护费16、“拒付金额”和“拒付原因”,不填。

17、“付费项目”,不填。

18、“单位经办人员”,不填。

19“电话”,不填。

20、“申报日期”,不填。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”,不填。

生育保险医疗费手工报销申报表xls

生育保险医疗费手工报销申报表xls

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 性别 社保写审批表） □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* □1周至12周末 产前检查 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 付 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 费 分娩住院 项 □剖宫产伴其他手术 □其他： 目 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 * 计划生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 □输卵管结扎 申报日期： □其他 年 月 日 □1周至27周末 □13周至27周末 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 月 月 日至 日至 年 年 月 月 日 日 报销单据数 报销单据数 住院天数
□输卵管药物粘堵 单位经办人员： 电话：
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表


13 周妊 娠剖 宫
□
项 目
□
输 精
□
中 期
单位经办人 员：
电话：
申报日期：
年
月
日
* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审
复审
审批日期：
年
月
日
*拒付金额（元）
*拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周 自 然 项 目 人 工 输 卵 放 环
□
□
取 环
高 危
□
输 卵
□
住 院
□ □ □
1 周28 周人 工
□
药 物
□
输 精
□
高 危
□ □ □
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社 保
年龄参保时间年月日来自身份证号码手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金 额（元）
北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 社保登记证号：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
初审人： 复审人： 审批日期： 年 月
1、门（急）诊的医疗费收据、北京市医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明细，诊断证明；
2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《北京市工伤保险住院费用清单》、《北京市工伤保险住院费用结算单》；
3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）；
4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份；
5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《北京市工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳资章；
6、此表一式两份，用于五万元一下区医保中心审核的医疗费用。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 * 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日 孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话：
申报日期：
年 年
月 月
日 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目 计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期： 年
月
日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期： 年 月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单 位 名 称 （ 公 章 ） ： 社 保 登 记 号 ：
姓名
性别
年龄
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日 期
年 月 日至 年 月
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
日 孕周
参保时 间 手册号
胎 数
年月日 S
难 产
□门诊
□住院 总 金 项目类别
年 月 日至 年 月 年 月 日至 年 月
日 报销单据数 日 报销单据数
金额（元） 拒付金额*（元）
住院天 数
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付 产前 检查
费 分娩 住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末

生育保险医疗费用手工报销申请表--

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日 孕周 胎数 难产 性别 年龄 社保登记号： 参保时间 手册号 年 月 日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 付 检查 费 分娩 住院 项 目 计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期流产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* Байду номын сангаас 年 月 月 日至 日至 年 年 月 月 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数
□高危人工流产 □高危药物流产 □输卵管结扎 电话：
□输精管药物粘堵 □其他：
申报日期：
年
月
日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

北京社保手工报销流程

北京社保手工报销流程登陆医保软件请更新至 4.11.0版本--手工报销--医疗费用录入--普通门诊费用录入，输入所需报销员工身份证号--查询--新增--选择定点医疗机构若不是该员工所选择定点医疗机构，请先将旁边的“全部医疗机构“激活，再从菜单中选择。

北京医保手工报销流程一、准备阶段1、首先将每名员工所报的票据按日期前后顺序分好。

2、将2021年7月1号前后分开，7月1号之前的录在“医疗费用录入--普通门诊费用录入“;7月1号之后的分“已上传““未上传“两种，已上传的票据录在“已上传费用信息管理--已上传费用录入“，未上传的票据录在“医疗费用录入--普通门诊费用录入“。

急诊费用也同样先录到“医疗费用录入--普通门诊费用录入“中，社保中心审核后再确定是否给予报销。

二、录入阶段1、2021年7月1号前以及7月1号后未上传部分等。

登陆医保软件请更新至2.4.4版本--手工报销--医疗费用录入--普通门诊费用录入输入所需报销员工身份证号--查询--新增--选择定点医疗机构若不是该员工所选择定点医疗机构，请先将旁边的“全部医疗机构“激活，再从菜单中选择。

录入日期票据上的日期--录入单据号收据右上角的条形码号码，一个14-18位的数字--录入单据数--分别录入各种费用的金额诊疗费及挂号时的一张票据，可以录在其他费用中;自费部分可录，可不录;找不到相应项目录入的录在其他费用中。

--录入合计金额快捷键至今还不会用--保存--录下一张收据点击新增重复以上步骤，直至该员工所有票据录完。

生成审核表生成后不能修改，所以请先确认一边，打印审核表一式两份。

2、2021年7月1号后已上传部分登陆医保软件请更新至2.4.4版本--手工报销--已上传费用信息管理--已上传费用录入输入所需报销员工身份证号--查询--新增--只需录入单据号及金额即可。

全部录入后--保存--生成审核表--打印审核表一式两份。

三、报盘注意，两个部分的报盘不一样1、登陆医保软件--手工报销--数据报盘--生成普通门诊报盘文件--保存打印明细表。

生育保险医疗费用手工报销申报表

目
计划
□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
*
生育
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：电话：申报日期：年月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
付
产前
检查
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
费
□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
分娩
住院
□剖宫产伴其他手术□其他：
项
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年月日至ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月日
报销单据数
□住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。

8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。

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中药费总金额
中药费（自费）
中药费（部分自费）
检查费总金额
检查费（自费）
检查费（部分自费）
治疗费总金额
治疗费（自费）
治疗费（部分自费）
化验费总额
化验费（自费）
化验费（部分自费）
材料费总额
材料费（自费）
材料费（部分自费）
其他费用总金额
其他费（自费）
其他费（部分自费）
此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份 企业联系人： 联系电话：
审核人：复核人：审批日期：年月日
检查总额：包括常规检查费、CT费、核磁费、放射费、B超费
治疗总额：包括输氧费、输血费、手术费、治疗费、注射费、诊疗费、留观床位费
其他总额：包括自费、其它费
34707-保险手工-北京市医疗保险手工报销费用审批表
北京市医疗保险手工报销费用审批表
单位名称：
姓名
参保人类别
社保登记号码
性别
年龄
病历号
门诊
身份证号码
就诊类别
住院
就诊定点医院
报销单据
由 年 月 日 至 年 月 日
连续天数
病情摘要：
入院时间
出院时间
天数总金额
退单数/金额
西药费总金额
其他费用总金额
其他费（自费）
其他费（部分自费）
此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份 企业联系人： 联系电话：
审核人：复核人：审批日期：年月日
检查总额：包括常规检查费、CT费、核磁费、放射费、B超费
治疗总额：包括输氧费、输血费、手术费、治疗费、注射费、诊疗费、留观床位费
其他总额：包括自费、其它费
北京市医疗保险手工报销费用审批表
企业主管部门登记：
经办人：
（章） 年 月 日
西药费（自费）
金额
拒付金额
拒付原因
西药费（部分自费）
中药费总金额
中药费（自费）
中药费（部分自费）
检查费总金额
检查费（自费）
检查费（部分自费）
治疗费总金额
治疗费（自费）
治疗费（部分自费）
化验费总额
化验费（自费）
化验费（部分自费）
材料费总额
材料费（自费）
材料费（部分自费）
单位名称：
姓名
性别
年龄
病历号
参保人类别
身份证号码
就诊类别
社保登记号码
就诊定点医院
门诊
由 年 月 日 至 年 月 日
连续天数
住院
入院时间
出院时间
天数
结账时间
报销单据
张数
总金额
退单数/金额
病情摘要：
企业主管部门登记：
经办人：
（章） 年 月 日
项目分类
金额
拒付金额
拒付原因
西药费总金额
西药费（自费）
西药费（部分自费）