7电子病历系统应用

电子病历系统应用

商建国 肖辉

武汉市中南医院，430070，湖北武汉 【摘 要】此文描述了电子病历涉及的范围、特点、与医院其它系统的关系、基

本功能、结构化与标准、存贮方式、质量控制、接口等技术问题。

【关键字】电子病历

电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是利用计算机网络技术

处理病人病历医学专用系统软件。医护人员通过该系统，以电子化方式记录与

采集患者就诊的各种信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手

术记录、护理记录等等所有在院产生的记录文档。根据病人类型可分为门诊与

住院电子病历。其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图

像信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗

中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。

目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991年提出，原文

如下："……an electronic patient record that resides in a system specifically

designed to support users through availability of complete and accurate data,

practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to

bodies of medical knowledge and other aids."其译文大致为：电子病历存在于

一个特殊系统中, 借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准

确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 连接医疗知识源；其

它帮助。

电子病历产品应用范围：由于病人基本业务需求，病历中的医嘱、病案首

页、各种检查检验结果等都已在HIS系统中实现。过去的电子病历产品的应用

只涉及如病程记录、格式病历、会诊单、出院小结、各种检查检验申请单等非

标准格式化病历资料。但是由于卫生部要求各医院开展临床路径，各电子病历

公司都将临床路径即相关产品纳入电子病历产品中，使其产品与原医院HIS系

统界线越来越模糊。

1电子病历产品优点

实现病历电子化后，可以大大减轻医护人员书写病历工作量，加强了病历，提高了病历质量，提高了病历的利用率。

1.1规范病历书写格式提高病历质量电子病历系统通过提供了各种专科、权威、

规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等

常见问题，并在书写过程中对录入数据进行验证，提高病历审核合格率。系统

根据用户设置病历质量监控指标，对病历进行分析、统计、预警等事前控制手

段，有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级

率，从而提高医院提供综合竞争力。

1.2减轻医护人员工作量 对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中

70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及

辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，

集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，

还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可

以提高医院的经济效益和医疗水平。

1.3完整和准确 按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案

中进行统一保管。但由于医院信息技术的不断进步，传统的手工病案管理模式

已不能满足。如放射、CT、B超、核磁等各种成像造影检查图像没有归入病案，

围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保

存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影像资料，有的除

了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分

散保管在各专业部门或被丢弃。

电子病历可以全面管理各种信息资料。可以集中管理，也可以分散管理并

在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检查，他在做

检查时，放射科的医生可以即刻看到其影像，主管医生则可以通过电子病历系

统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影像资料

主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电子病

案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何处，

不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在

医院间完成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的

保存位置。 1.4数据共享 在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难。通

过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的

医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

1.5智能化 医生在书写病历时，系统提供专业模板供医生调用，在书写过程中，

系统实时对录入数据进行校验。并提供可选治疗方案，医生参考系统提供的方

案给出自己的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现

有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪

些矛盾，其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证

明方案有效，则电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见

传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。

2电子病历与医院信息系统关系

2.1医院信息系统架构

医院信息系统是一个复杂的系统工程，它涉及医院各个部门，各个部门产

生的数据被相互调用共享，相互渗透。电子病历系统只是此系统的一个子系统。

2.2系统数据结构图

电子病历信息来源于：病人基本资料、病案首页、PACS、LIS、医学知识

库、病人资料库等系统。并为医护系统、电子申请单、临床医学统计查询、临

床路径系统、PACS、医疗质量管理等提供信息。医疗质量管理系统信息又来

源于：电子病历、病案首页、医嘱管理、护理记录、临床路径等系统。由此可

见电子病历系统是医院临床系统中的核心系统。但由于卫生部已下发了《病历

书写基本规范（试行）》，各医院在电子病历的书写内容与方式基本一致，所以

只需要系统根据要求建立好病历模板，做好与其它系统接口。电子病历系统可

以作用一个商品化软件形式存在。

2.3与HIS的关系

HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别，其中最

大区别在于侧重点不同，HIS以钱为中心，而电子病历以病人为中心。对于医

疗机构来说，HIS是对外的信息系统，而电子病历是对内的信息系统。

HIS系统侧重于处理钱，因此和社保系统，医疗保险系统等金融信息系统

联系紧密，保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而电子病历是处理病

历系统的，因此对其他金融信息系统关系不密切，但HIS和电子病历都是医院

配置的信息系统，为医院服务的，所有的诊断治疗过程都涉及到这两个系统

电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为

病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、

入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务

数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历病人基本资料PACSLIS医学知识库

病人资料库电子病历

医疗质量管理 临床医学统计查询医护管理临床路径病案首页系统。

电子病历结构图如下：

2.4与临床路径的关系

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式

与治疗程序，是一个有关不同时间段的临床治疗（包括各种检查、用药、手术、

治疗、护理等）的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和

疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的

作用。

由此可见，临床路径是原HIS系统一种特殊综合病人医嘱处理模式，是按

时间段需要执行的综合医嘱模板。系统使用后，将部分替代原HIS系统中住院

医嘱、护理医嘱等子系统中的某些功能，与电子病历系统无紧密的关系，而与

医嘱关系密切，目前各公司已将临床路径纳入到电子病历系统。

目前卫生部起草的临床路径在实际操作中还存在一些问题，此路径只考虑

疾病的经典通用的治疗方法，对特有的治疗方法、疾病并发等治疗路径没有作

规定。对现有某些医院医嘱管理模式也存在一定的冲突。

2.5医疗质量管理系统

医疗质量：（medical quality）是指医疗服务过程（process）、诊疗技术效

果及生活质量满足病人预期康复标准的程度。

内容：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时

间的长短；有无因医护技和管理不当带来的不必要的痛苦、损害、感染和差错医学知识库

临床路径电子病历医嘱 申请单血库 手麻 PACS LIS

护士站 病案统计 HIS记费 病案管理随访 移动查房

移动护理

病历质控

数据挖掘 事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理（合理用药、合理治疗）程

度；病历质量；住院日控制；查房；病人的满意程度。

医疗质量管理系统，就是将医院内各信息系统中，提取上述内容信息整理

加工。与指定的标准对比，产生数字化结果。

3电子病历产品需求

3.1电子病历编辑器功能

电子病历编辑器是电子病历系统的核心，医生利用它可以完成不同科室专

业各种病历的书写需求，并产生结构化文档供医生查询统计。为了满足医生对

病历处理的需求，电子病历编辑器应具备以下功能：

☆所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用。

☆支持病历文档的结构化存储，是真正的结构化电子病历系统。

☆支持各科室、各专业病历模板库的建立与调用(简单元素库、复杂元素库、

小模板库、大模板库、常用语库)。

☆病历大模板可按疾病与男女患者区分。

☆提供各科室与各医师医学专用词组和短语提取维护与输入。

☆支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。

☆强大的表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并

单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、

表格宽度手动或自动调整。

☆支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术。

☆支持关键文字禁止删除。(例如“主诉、现病史、既往史、家族史、一般

检查、专科检查”等关键文字)。

☆支持输入数值合法性检查与数据验证。

☆支持必填项检查。

☆支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。

☆丰富的医学图片库及强大的医学矢量图编辑器，支持图形多次编辑、组

合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、自定义线型、复制、粘贴等复杂操作。

☆支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。

☆支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。