显微神经外科手术治疗听神经瘤的临床体会

・　５８　・　实用临床医学２０１１年第ｌ２卷第９期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１１，Ｖｏｌ　１２。Ｎｏ　９　

显微神经外科手术治疗听神经瘤的临床体会　

崔明，左延卿　

（铜陵市人民医院神经外科，安徽铜陵２４４０００）　

摘要：目的　总结听神经瘤行显微手术切除的经验，探讨其手术操作技巧及临床疗效。方法　１　６例听神经瘤病　例均经ＣＴ和ＭＲＩ扫描确诊，采用枕下乙状窦后入路对听神经瘤行显微手术切除，术前及术后分别进行面神经和　听神经的功能评估。结果　肿瘤全切除１　５例（９３．７　），次全切除１例（６．３　），面神经解剖保留１　２例（７５　），７例　患者术后仍有听力障碍，无手术死亡病例。结论经枕下乙状窦后入路显微手术切除听神经瘤的效果良好，对耐　神经、听神经可获得解剖与功能的保护，明显降低并发症与病死率。　关键词：听神经瘤；枕下乙状窦后人路；显微外科手术　

中图分类号：Ｒ７３９．４　文献标志码：Ａ　文章编号：１００９…８１９４（２０１１）０９　００５８　０２　

听神经瘤是桥小脑角最常见的肿瘤，约占该区　

肿瘤的８０　，也是神经外科最复杂的手术之一。近　２０年来，随着颅底外科的深入开展，显微神经外科　

器械的改进以及显微手术技术的提高，手术的目的　

不仅仅是切除肿瘤延长病人生命，而彻底切除肿瘤，　完整保留神经功能是手术最理想的结果　］。铜陵市　

人民医院自２００２年１月至２０１０年１月共收治听神　

经瘤１６例，经枕下乙状窦后入路显微手术切除效果　良好，报告如下。　

ｌ对象与方法　

１．１　一般资料　

本组ｌ６例听神经瘤，男９例，女７例，年龄　３６～５９岁，平均４７．６岁。瘤程８个月～ｌＯ年，平均　

２３个月。症状体征：１）颅神经损害症状：听力下降　

１０例，听力消失７例，耳鸣１３例；面神经麻痹５例，　三叉神经损害３例，后组颅神经损害３例。２）小脑　

症状体征：走路不稳或持物不准４例，共济失调７　

例。３）脑干症状：出现同侧偏瘫３例，锥体束征者９　例。４）颅内压增高症状：头疼伴恶心，呕吐者ｌＯ　

例，双侧眼底视神经乳头水肿４例，视力下降２例。　１．２辅助检查　

全部病例行ＭＲＩ检查，肿瘤呈长Ｔ１、长Ｔ２信　

号，增强明显强化，边界清楚，４例伴不同程度脑积　

水，１０例可见肿瘤囊性变。ＣＴ扫描肿瘤呈圆形或　

分叶状，边界清楚，增强扫描皆有不同程度强化。行　内听道薄层ＣＴ扫描，常可见内听道扩大。按肿瘤　

大小区分：一级（≤１．０　ｃｍ）３例，二级（１．１～　

２．０　ｃｍ）４例，三级（２．１～３．０　ｃｍ）５例，四级（≥　

收稿日期：２Ｏ１１　０７—１　５　３．１　ｃｍ）４例。　１．３　手术方法　均采用全身麻醉，病人取侧卧位，经枕下乙状宾　后人路显微镜下切除肿瘤。耳后弧形切口，切口外　

缘自上项线上２　ｃｍ沿乳突后缘止于下颌角水平，内　缘止于枕外粗隆下２　ｃｍ。骨窗直径５．０　ｃｍ—Ｌ缘　

暴露横窦下缘，外侧缘暴露乙状窦，下方开放枕骨人　

孔，“Ｙ”形切开硬脑膜，安置手术显微镜，在显微镜　下用脑压板轻牵小脑，打开蛛网膜释放枕大池、小脑　

延髓侧池的脑脊液，使脑压逐步下降。若释放困难．　减压效果不明显，可于镜下剪开枕大池，缓慢放出脑　

脊液，使脑组织充分塌陷，并将其牵向．　侧，暴露肿　

瘤。沿小脑半球外侧达桥小脑角区，沿肿瘤周边分　离供瘤血管和引流血管电凝切断，先切开肿瘤后壁，　

囊内分块切除肿瘤，待瘤内充分减压后瘤壁塌陷，依　

次分块切除肿瘤内侧、上极、下极瘤壁，磨钻磨开内　听道后壁，切除内听道内肿瘤，最后分离与面神经粘　

连的残余肿瘤。在肿瘤切除过程中，尽量保留肿瘤　表面的蛛网膜［２］，即便不完整，对面神经功能的恢复　

也有很大帮助。　

２　结果　

本组１６例中肿瘤全切者ｌ５例（９３．７　），次令　切除１例（６．３　）；面神经保留ｌ２例（７５　）．．７例　

病人术后仍有听力障碍，术后出现耳漏１例，颅内感　

染１例，４例出现一过性后组颅神经麻痹、饮水呛咳　

等症状。无手术死亡病例。病理结果均为神经鞘　瘤。

　实用临床医学２０１１年第１２卷第９期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１１，Ｖｏｌ　１２，Ｎｏ　９　

３　讨论　

３．１手术入路的选择　听神经瘤的手术方法很多，主要有岩骨人路切　

除小型听神经瘤，小脑幕上下联合人路、耳后经迷路　

入路、枕下乙状窦入路、迷路枕下人路切除巨大听神　经瘤。本组均采用枕下乙状窦后人路，其优点：１）路　

径短，视野开阔，易于辨认解剖标志；２）能提供良好　的肿瘤一脑干界面，视野清楚，尤其适合于大型听神　

经瘤的切除；３）解剖显露好，肿瘤与内听道关系显露　完全，有利于听力保存和面神经重建；４）采用小骨瓣　

开颅，可充分利用骨窗，减少不必要的脑组织暴露；　

５）肿瘤全切率和面神经保存率较高［３］。　３．２肿瘤切除　

对于中小型听神经瘤可完整切除肿瘤，而大于　

２　ｃｍ的肿瘤须行囊内切除，切除肿瘤前应充分降低　颅内压，如打开小脑延髓池放出脑脊液，脑积水者应　

作外引流。在剪开蛛网膜后，首先电灼肿瘤表面包　

膜并切开，行肿瘤囊内大部切除，待肿瘤壁张力降低　后，分快切除瘤壁直至全切。对于内听道内的肿瘤，　

可磨开内听道的壁后暴露肿瘤并切除，此处应小心　分离面神经并加以保护。术中在分离脑干侧的肿瘤　

壁时，找到肿瘤与脑干之间的蛛网膜界面，小心将脑　干侧的肿瘤壁分开。术中应仔细辨别内听动脉、小　

脑前下和后下动脉与肿瘤的关系，且勿损伤或电灼，　

以免造成听力丧失、脑干缺血坏死等严重后果。　３．３面神经的保留　听神经瘤的手术中，面神经的保留是人们重点　

关注的问题，随着显微外科技术的发展，对小的听神　经瘤，面神经的保留率可达１００　，由于肿瘤越大，　

面神经变细变长，解剖结构发生变异，面神经的保留　

率有所降低。肖瑾等ｌ＿４　认为熟练的显微外科技术和　对脑的正常结构的精细解剖和保护，术中对面神经　

的电生理监测　］，是提高面神经保留率的重要步骤，　

一旦神经离断，主张进行神经重建，端端吻合，术后　

早期进行神经复苏和康复治疗　］。通过本组１６例　听神经瘤手术病例分析，笔者认为影响面神经功能　・　５９　・　

的因素有：肿瘤的大小及囊性变、面神经与肿瘤的粘　

连程度、肿瘤对面神经的浸润程度、肿瘤直接牵拉面　神经或术中牵拉面神经、面神经的血供障碍、术中的　

热损伤、术者的经验等。有些病人面神经即使解剖　

保留完整，术后仍有不同程度的功能障碍，分析原因　可能是：手术时损伤供应面神经的血管嘲或术后供　

应面神经的血管栓塞导致面神经的缺血性损害，因　肿瘤压迫面神经致其功能受损，术中的牵拉加重其　

损害。　

３．４术后并发症的预防及处理　

术后缝合不严或引流管放置时问过长往往导致　脑脊液漏，一般可通过加缝１～２针、腰穿放脑脊液、　

延迟拆线而治愈。本组２例并发颅内感染，经上述　处理及应用抗生素完全治愈。术中局部显微解剖结　

构清晰、显微技术熟练，对预防脑损伤、颅内血肿等　

起到重要作用。对于后组颅神经麻痹、呛咳的病人，　必要时行气管切开，以防止误吸。　

总之，显微外科是保证听神经瘤手术取得满意　疗效的前提，应争取一期全切并尽可能保留面神经　

功能，加强实验室显微外科及颅底外科训练，规范和　

提高听神经瘤手术技术标准，是必须加以重视的问　题。　

参考文献：　

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ｒｅｄ　ｃｅｌｌ　ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｒｏｎ（ＨＩ）ｈｙｄｒｏｘｉｄｅ—ｓｕｃｒｏｓｅ　ｃｏｍｐｌｅｘｉｎ　ａ—　ｎａｅｍｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：Ａ　ｓｔｕｄｙ　ｕｓｉｎｇ　ｐｏｓｉｔｒｏｎ　ｅｍｉｓｓｉｏｎ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｈａｅｍａｔｏｌ，１９９９，１０４（２）：２９６—３０２．　［８］倪兆慧，钱家麒，丁小强．等．蔗糖铁注射液治疗维持性血液透　析患者肾性贫血的前瞻性、随机对照多中心研究［Ｊ］．中华－肾脏　病杂志，２００６，２２（３）：１４３—１４８．　（责任编辑：罗芳）