职工生育保险待遇申报表

XX市职工生育保险待遇申报表
填表说明:
1、此表一式壹份，由社保局保存。

2、生育住院报销须身份证（原件、复印件）、计划生育服务手册（原件、复印件）、出生医学证明（原件、复印件）、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结（均需原件）；如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，除上述规定的材料外，需提供结婚证（原件、复印件）、配偶身份证（原件、复印件）及工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）。

3、流产或引产报销须身份证（原件、复印件）、结婚证（原件、复印件）、如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B 超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结，如门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。

4、放环或取环、结扎或结扎复通报销须身份证（原件、复印件）、医生签字盖章的疾病证明和病历资料（原件、复印件）、门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。

5、医疗费用发生六个月内办理报销。

正面衡水市直职工生育保险待遇(津贴)申报表
注：1、此表由用人单位在职工生育、终止妊娠或实施计划生育后90日内据实申报。

2、申报所需资料见背面具体说明。

背面
说明：
1、女职工因公出差、探亲、休假或职工派驻异地工作期间生育、终止妊娠或计划生育手术的或因急诊、抢救在本地非定点医疗机构生育、终止妊娠的，申报医疗费用待遇（津贴）时需提供以下资料：
（一）《衡水市直职工生育保险待遇（津贴）申报表》
（二）本人身份证、社保卡、生育登记卡原件及复印件
（三）单位出具的需在异地就诊的证明
（四）婴儿出生或死亡医学证明原件和复印件
（五）生育或终止妊娠术的医学证明
（六）计划生育手术医学证明或相关计生证明
（七）病历复印件、费用明细清单、医疗住院（或门诊）收费票据（加盖收费专用章）
2、男职工未就业配偶生育、终止妊娠或实施计划生育手术的，申报医疗费用待遇时需提供以下资料：
（一）《衡水市直职工生育保险待遇（津贴）申报表》
（二）夫妻双方身份证、结婚证、男职工社会保障卡原件及复印件及女方未就业证明材料。

（三）生育登记卡原件及复印件
（四）婴儿出生或死亡医学证明原件和复印件
（五）生育或终止妊娠术的医学证明
（六）计划生育手术医学证明或相关计生证明
（七）病历复印件、费用明细清单、医疗住院（或门诊）收费票据（加盖收费专用章）
（八）异地就诊的需男方单位出具异地就诊证明。

广元市职工生育保险待遇申报表
申报单位名称（签章)：填报时间：年月日
单位经办人：联系电话: 职工本人：联系电话：
备注及须知：
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报；
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报；
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件;
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村（居）民委员会的无工作单位证明。

5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算（附件包含职工本人身
份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、医疗
发票原件）；
6、此表一式两份，一份交由定点医疗机构（生育保险经办机构）、一份单位留存。

汕头市职工生育保险待遇申报表
1、参保单位应在女职工（男职工配偶）生育之日起十二个月内、流（引）产或计划生育手术之日起三个月内申报。

2、申报生育保险待遇时，女职工需提供《身份证》、《计划生育服务证》、《出生医学证明》、 《独生子女证》、住院收费收据的原件及复印件，剖宫产、多胞胎、死胎引产的需提供医院《疾病证明书》、出院小结及病历的原件及复印件；男职工需提供《身份证》、配偶《计划生育服务证》、 《出生医学证明》、《独生子女证》的原件及复印件。

3、申报流（引）产待遇、计划生育手术费用时，需提供职工《身份证》、医院《疾病证明书》、病历、医疗费用收费收据的原件及复印件和单位出具的女职工计划生育情况证明书。

4、提供的所有资料请用A4纸复印。

广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：20 年月日温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX
日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、
满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。

申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。

3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数
核发。

若申领“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。

企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚
证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供
病历复印件。

3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产职工需持
《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。

4、由企业生育保险经办人统一办理。