慢性抑郁障碍的治疗策略

·学术天地·常见慢性躯体疾病共病抑郁障碍的规范化阶梯治疗选择指导建议潘攀，傅潇雅，胡少华，王化宁，刘忠纯，李娜，王彦芳，徐勇，汪作为，彭代辉，宋学勤，方贻儒，陈晋东，赵靖平，郭文斌摘要：　慢性躯体疾病患者与抑郁障碍的共病率较高，若没有得到及时的抗抑郁治疗常使患者遭遇严重的不良预后。

目前的治疗方法混乱无序，缺乏安全有效的治疗策略。

本指导形成３种常见慢性躯体疾病（脑卒中、冠心病、２型糖尿病）共病抑郁障碍的阶梯化规范诊疗方案建议，为临床医生对于躯体疾病共病抑郁障碍选择个体化治疗方案提供参考，有助于患者接受规范化治疗并获得较好的疾病预后，减轻患者及家庭的经济负担和精神负担。

关键词：　慢性躯体疾病；　共病；　抑郁障碍；　规范化；　阶梯治疗中图分类号：　Ｒ７４９．９２ 文献标识码：　Ａ 文章编号：　１００５ ３２２０（２０２２）０６ ０４９７ ０５Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｓｔｅｐｗｉｓｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓｆｏｒｃｏｍｍｏｎｃｈｒｏｎｉｃｓｏｍａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｃｏ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙｗｉｔｈｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ　ＰＡＮＰａｎ，ＦＵＸｉａｏ ｙａ，ＨＵＳｈａｏ ｈｕａ，ＷＡＮＧＨｕａ ｎｉｎｇ，ＬＩＵＺｈｏｎｇ ｃｈｕｎ，ＬＩＮａ，ＷＡＮＧＹａｎ ｆａｎｇ，ＸＵＹｏｎｇ，ＷＡＮＧＺｕｏ ｗｅｉ，ＰＥＮＧＤａｉ ｈｕｉ，ＳＯＮＧＸｕｅ ｑｉｎｇ，ＦＡＮＧＹｉ ｒｕ，ＣＨＥＮＪｉｎ ｄｏｎｇ，ＺＨＡＯＪｉｎｇ ｐｉｎｇ，ＧＵＯＷｅｎ ｂｉｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＸｉａｎｇｙａＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｅｎｔｒａｌＳｏｕｔｈＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ４１００１１，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｓｏｍａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｈａｖｅａｈｉｇｈｅｒｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙｒａｔｅｗｉｔｈｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ．Ｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｔｅｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅａｓｅｖｅｒｅａｄｖｅｒｓｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｄｕｅｔｏｎｏｔｒｅｃｅｉｖｉｎｇａｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｉｍｅｌｙ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓｃｕｒｒｅｎｔｌｙｉｎｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎａｒｅｃｈａｏｔｉｃａｎｄｄｉｓｏｒｄｅｒｅｄ．Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｌａｃｋａｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｙｆｏｒｔｈｉｓｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｇｅｎｅｒａｔｅｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｓｔｅｐｗｉｓｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｒｅｅｃｏｍｍｏｎｃｈｒｏｎｉｃｓｏｍａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ（ｓｔｒｏｋｅ，ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ）ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙｗｉｔｈｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ．Ｉｔｐｒｏｖｉｄｅｓａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｔｏｃｈｏｏｓｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｓｏｍａｔ ｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙｗｉｔｈｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ，ｗｈｉｃｈｉｓｈｅｌｐｆｕｌｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｔｏｒｅｃｅｉｖｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｒｅａｔ ｍｅｎｔａｎｄｏｂｔａｉｎａｂｅｔｔｅｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｈｕｓｒｅｄｕｃｅｓｔｈｅｅｃｏｎｏｍｉｃａｎｄｍｅｎｔａｌｂｕｒｄｅｎｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｔｈｅｉｒｆａｍｉｌｉｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：　ｃｈｒｏｎｉｃｓｏｍａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ；　ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ；　ｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ；　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ；ｓｔｅｐｗｉｓｅｔｈｅｒａｐｙ基金项目：国家重点研发计划（２０１６ＹＦＣ１３０７１００，２０１６ＹＦＣ１３０７１０４）；湖南省临床医疗技术创新引导项目（２０２０ＳＫ５３４１３）作者单位：４１００１１　中南大学湘雅二医院精神病学科（潘攀，傅潇雅，陈晋东，赵靖平，郭文斌）；浙江大学医学院附属第一医院精神卫生科（胡少华）；空军军医大学西京医院心身科（王化宁）；武汉大学人民医院精神卫生中心（刘忠纯）；昆明医科大学第一附属医院（李娜）；山西医科大学第一医院（王彦芳，徐勇）；上海市虹口区精神卫生中心（汪作为）；上海交通大学医学院附属精神卫生中心（彭代辉，方贻儒）；郑州大学第一附属医院精神医学科（宋学勤）通信作者：郭文斌，Ｅ Ｍａｉｌ：ｇｕｏｗｅｎｂｉｎ７６＠ｃｓｕ．ｅｄｕ．ｃｎＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５ ３２２０．２０２２．０６．０２１ 抑郁障碍是综合医院就诊的患者中常见的心身障碍，约１／３的躯体疾病患者有中度以上的抑郁障碍。

抑郁障碍的治疗5.1抑郁障碍的治疗目标(1)提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。

成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险。

长期随访发现，症状完全缓解(HAMD≤7)的思者复发率为13％，部分缓解(HAMD减分>50％)的患者复发率为34％。

(2)提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。

天津中医药大学第一附属医院心身科陈晓鸥(3)预防复发：抑郁为高复发性疾病(>50％)。

据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达。

抑郁复发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险。

药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。

5.2抑郁障碍的药物治疗5.2.1药物的治疗原则抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％～80％。

根据对抑郁障碍的基本知识和多年临床实践，抗抑郁药的治疗原则是：(1)诊断要确切。

(2)全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。

(3)剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。

(4)小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(>4～6周)。

(5)如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。

应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需2周。

M AOIs停用2周后才能换用SSRIs。

(6)尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。

当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。

一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

(7)治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。

抑郁症的最佳治疗方法抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。

多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。

若长期存在上述症状，应尽快找精神科医师就诊咨询，以便得到及时治疗。

另外，自我调养对尽早康复也至关重要。

做最感兴趣的事。

如果事业上没有获得成功，想办法增进自己的技能，从最感兴趣的事入手;或者再寻找其他成功的机会。

有计划地做些能够获得快乐和自信的活动，尤其在周末，譬如打扫房间、骑赛车、写信、听音乐、逛街等。

另外，生活正常规律化也很重要。

尽量按时吃饭，起居有规律，每天安排一段时间进行体育锻炼。

参加体育锻炼可以改善人的精神状态，提高植物神经系统的功能，有益于人的精神健康。

广交良友。

经常和朋友保持交往的人，其精神状态远比孤僻独处的人好得多，尤其在境况不佳时，“朋友是良医”。

交朋友首先是可以倾诉衷肠的知心，还要结交一些饶有风趣、逗人发笑、使人愉快的朋友。

养成和朋友经常保持接触的习惯，这样可以避免和医治孤独和离异感，减轻抑郁症状。

避免服用某些药物。

口服避孕药、巴比妥类、可的松、磺胺类药、利血平可引起抑郁症，应尽量避免使用。

另外，多吃些富含维生素B和氨基酸的食物，如谷类、鱼类、绿色蔬菜、蛋类等，对于摆脱抑郁症也有裨益。

学会适应紧张的生活当今社会进入高节奏、高竞争、高效益的现代化轨道，人们在不断地改进工作、学习与生活方式，去适应社会发展的需要。

因此心理负荷日渐加重，心理情绪的紧张程度也随之增加。

科学研究表明，适度的紧张对人的身心健康是无害的。

适度紧张时，人的肾上腺素分泌增加，心跳加快，大脑和相关的器官组织供血量增加，新陈代谢旺盛，机体免疫系统处于应激状态，可以提高人的免疫功能，预防多种疾病的发生。

同时，工作和学习需要一定的紧张度和压力，否则会松松垮垮、疲疲沓沓，降低工作学习效率。

过度紧张的工作和学习对人们身心健康带来的危害，越来越引起人们对医生心理学、社会医学和行为科学的重视，并进行了大量的研究。

抑郁症心理治疗的难点和解决方法随着现代社会的高速发展和生活节奏的不断加快，抑郁症患者人数逐年增加。

抑郁症是一种常见的心理障碍，给患者和社会带来了巨大的负担。

心理治疗是抑郁症最常用的治疗方法之一，然而，抑郁症的心理治疗过程中存在一些难点。

本文将探讨抑郁症心理治疗的难点以及解决方法。

抑郁症的重要特征是患者情绪低落、兴趣减退，常常伴随着自我否定、自责、自杀观念等心理症状。

心理治疗的难点之一在于患者不愿意或难以展开自我表达。

抑郁症患者常常内向、沉默寡言，不愿与他人交流自己的真实感受。

这导致了治疗师很难全面了解患者的症状、困扰和需求。

为解决这一问题，治疗师需要在建立良好的信任关系的基础上，采用温和、倾听和理解的方式，鼓励患者主动表达内心的感受和想法。

此外，治疗师还可以运用一些有效的技巧，如提问、反馈和情绪解读等，来激发患者的自我表达欲望。

另一个难点是抑郁症的复发率较高。

抑郁症是一种慢性疾病，患者容易出现反复发作的情况。

即使在治疗过程中症状改善，患者依然可能在某种刺激或负性情绪下复发。

这给心理治疗带来了挑战，因为治疗的关键是帮助患者树立积极的认知和情绪调节策略，以应对诱发抑郁的因素。

为解决这一问题，一种有效的方法是认知行为疗法（CBT），通过帮助患者发现和改变消极的思维模式和行为习惯，以提高抚慰负性情绪的能力，并增强对生活困境的适应能力。

此外，心理治疗的持续时间和频率也是影响复发率的重要因素。

根据患者的具体情况，治疗师需要灵活安排治疗计划，确保足够的治疗时间和次数，以预防抑郁症的复发。

此外，抑郁症的心理治疗过程中还存在家庭支持的不足。

家庭成员的支持和参与对于抑郁症患者的康复非常重要。

然而，某些家庭缺乏理解和认同抑郁症的严重性，甚至对患者施加压力。

这可能会导致患者心理治疗的效果不佳。

为解决这一问题，治疗师需要与患者的家庭成员进行有效的沟通和交流，教育他们了解抑郁症的特点、治疗方法和支持技巧。

此外，治疗师还可以组织一些家庭会谈或家庭治疗，以改善家庭成员间的相互理解和支持。

医诊通心理抑郁障碍，指各种原因引起的以情绪低落为主要临床特征的疾病总称，伴有不同程度的认知和行为改变，严重者可伴有幻觉、妄想等精神病性症状，部分患者存在自伤、自杀行为，甚至导致死亡，是临床常见的精神障碍之一。

抑郁障碍单次发作病程至少2周，常反复发作，多数可以自行缓解，部分有残留症状或转为慢性，造成严重社会功能损害。

现在社会人们生活和工作压力大，抑郁发病率也呈上升趋势，给患者家庭和社会带来巨大负担。

2014年，《自然》杂志报道的全球抑郁症流行病学情况，中国抑郁症患病率为3.02%。

据WHO研究，抑郁障碍成为第二大疾病负担源，越来越引起政府和医疗机构的重视。

社会调查表明，我国社会人群对抑郁障碍的预防和治疗了解甚少，因此宣传和普及抑郁障碍的相关防治知识是一项重要的任务。

本文就重点谈一谈抑郁障碍的治疗原则：全病程治疗。

抑郁障碍的病因和发病机制仍不清楚，倾向于遗传因素、心理社会因素、生物学因素交互作用。

所以，抑郁症治疗方案的制定需要从生物、心理、社会多角度考察，多管齐下、相互配合，而不仅限于药物治疗。

抑郁障碍复发率较高，为改善其预后，防止复发，倡导全病程治疗。

这是一种规范化的治疗策略，主要分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。

急性期治疗一般疗程8~12周。

主要是控制症状，尽量消除症状，达到临床治愈，并促进社会功能恢复到发病前的水平，提高患者的生活质量。

药物治疗，抗抑郁药物可消除急性期抑郁心境，还有伴随的焦虑、紧张和躯体症状。

开始用药时，尽量单一用药，从小剂量开始，根据病情需要和患者的耐受情况，逐步增加剂量至足量，并给予足疗程（至少6周）治疗。

药物起效时间一般为2~4周，如果使用某种药物治疗4~6周后仍无明显效果，可改用同一作用机制的其他药物或作用机制不同的另一药物。

换药无效时，可考虑联合使用2种作用机制不同的抗抑郁药或者合并非药物治疗。

非药物治疗方式，主要有MECT（改良电抽搐治疗）、心理治疗、rTMS（经颅磁刺激）、光照治疗、运动治疗等。

中国抑郁障碍防治指南1抑郁障碍的概念抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。

抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。

抑郁症至少有10％的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。

2抑郁障碍的流行病学及防治现状2.1国际抑郁障碍流行病学抑郁障碍的流行病学研究已有大量报道，由于抑郁症诊断概念及分类上的意见分歧，特别是早期的研究未将单相抑郁症和双相障碍分开，故所报道的患病率和发病率数字相差甚远。

1984美国国立卫生研究所(NIH)在其建立的流行病学调查地(epidemiologic catchmentarea，ECA)进行调查，发现抑郁症的终生患病率为4.9％，恶劣心境为3.3％(Regier，1988)。

1994年的另一项调查表明，抑郁症的终生患病率17.1％，(其中男性为12.7％，女性为21.3％)，恶劣心境为6％(Kessler，1998)。

世界卫生组织(WHO,1993)的一项以15个城市为中心的全球性合作研究，调查综合医院就诊者中的心理障碍，发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5％。

在10个国家和地区(包括美国、加拿大、黎巴嫩、韩国、中国台湾等)的对38 000个体的社区调查，发现各国抑郁症的终生患病率相差悬殊，中国台湾仅为1.5％，而黎巴嫩高达19.0％；年发病率在中国台湾为0.8％，美国新泽西则为5.8％(Myra,1996)。

2.2我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学20世纪80年代以前，我国精神病学界对心境障碍的诊断概念狭窄，诊断率过低。

抑郁症服药后感觉有些呆傻抑郁症是一种常见的心理障碍，患者会表现出情绪低落、兴趣减退、精力下降、睡眠障碍等症状。

为了改善这些症状，医生常常会开具抗抑郁药物。

但是，有些患者服用抗抑郁药后会出现一些副作用，如呆滞、注意力难以集中等症状，这给生活和工作带来很大困扰，需要尽快寻找有效的治疗方法。

本文将介绍抑郁症药物治疗的注意事项和几种有效的治疗方法。

一、注意事项1. 合理用药选择和使用抗抑郁药物应遵循医生的建议，不可自行停药或改变用药剂量。

过量用药会加重不良反应，影响治疗效果。

2. 避免酒精和其他药物饮酒和同时使用其他药物会干扰药物的吸收和代谢，降低治疗效果。

因此，在服药期间应避免饮酒和使用其他药物。

3. 规律生活抑郁症患者应尽量保持规律的生活方式，保证充足的睡眠时间，适当锻炼身体，保持平稳的情绪，有利于疾病的恢复。

4. 饮食调理合理的饮食有助于改善抑郁症状，如增加维生素B1和维生素C的摄入、减少咖啡因和糖分的摄入，有益于缓解症状。

5. 定期复查在服用抗抑郁药物期间应定期复查症状，及时调整用药剂量或更换药物。

二、治疗方法1. 心理治疗心理治疗是一种非药物治疗方法，可以通过认识和了解自己，以及调整不良情绪和行为，减轻或消除抑郁症状。

心理治疗的方法包括认知行为治疗、人际治疗、心理动力治疗等。

其中，认知行为治疗是一种常见的心理治疗方法，可以帮助患者学会改变思维和行为模式，形成积极的生活态度，提升心理健康水平。

2. 运动疗法运动疗法可通过运动对身体和心理进行调节，缓解抑郁症状。

适合抑郁症患者的运动方式包括步行、慢跑、游泳、瑜伽等，运动时间和强度应根据个体情况进行调整。

3. 社交支持社交支持是指在人际关系中获得的各种帮助和支持，包括情感支持、信息支持、工具支持等。

根据研究，社交支持可以预防和缓解抑郁症状。

抑郁症患者应积极参与社交活动，增加社交网络。

4. 中药治疗中药治疗是一种自然、温和的治疗方法，对某些抑郁症状和副作用有一定的缓解作用。