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最新护理文书书写基本规范护理文书书写基本规范是医学院校护理专业学生必须掌握的技能之一，它是专业护士从事临床工作的重要工具。
正确的书写和规范的格式不仅可以提高护理文书的可读性，还可以确保医疗事务的准确性和可靠性。
本文将介绍护理文书书写的基本规范，并对常见的护理文书进行详细讲解。
一、护理文书书写的基本要求1.书写工具：应使用黑色或蓝色的墨水笔进行书写，以确保文字的清晰可辨。
不得使用铅笔、钢笔、圆珠笔等不便于保存与归档的工具。
2.字迹清晰：护理人员在书写护理文书时，应注意字迹的清晰度，保证文字清晰可辨，避免造成信息的错误或遗漏。
3.用词准确：书写时应使用准确的词汇，避免使用含糊不清或歧义的表述。
对于药物的使用，应注明具体剂量、给药途径和时间。
4.文书齐全：完整记录所需信息并填写所有必要的项目，如患者基本信息、病历摘要、病史、体格检查、护理记录等。
5.规范格式：根据医院或单位的规定，严格按照相应格式进行书写，包括页眉、页脚、时间、签名等，确保文书的一致性和完整性。
二、常见护理文书的书写要点1.护理记录单：护理记录单是护理人员记录患者护理情况的重要文书。
在书写护理记录单时，要注意时间的准确记录，例如记录给药时间时，时间应标示具体的年、月、日、时、分，避免使用模糊性词汇如“上午”、“下午”等。
2.病程记录：病程记录是医生对患者病情变化进行全面记录的文书。
在书写病程记录时，要注明患者的主诉、体温、呼吸、血压等重要指标，并详细描述患者病情的变化和对应的处理措施。
3.手术记录：手术记录是手术室人员对患者手术过程进行详细记录的文书。
在书写手术记录时，要详细描述手术过程中的各个环节、使用的器械材料、术中出现的特殊情况等。
每个步骤都应有准确的时间记录，以便追溯和分析手术操作的质量。
4.出院小结：出院小结是医生根据患者整个住院期间的医疗情况进行综合性总结的文书。
在书写出院小结时，要准确陈述患者的诊断、治疗经过、出院后的注意事项和随访计划等内容，以便患者和家属了解病情并进行后续的处理和管理。
护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）录单。
第一部分 基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表 述确切，不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、 蓝黑墨水或碳素墨水笔书写， 需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。
护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。
书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来字迹。
过本科室的注册护士审阅、修改并签名。
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
六、因抢救急危患者， 未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记。
七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者， 间的观察记录。
八、住院手术病人应有手术护理记录单。
九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。
、体温单（样式见 278 页） 住院日期 ”记录要求入院的第 1 天应填写 “年、月、日”，每页第 1 天应填写 “月、日”，其次只填写 “日”，如在 7 天中遇新的月份或年度， 则应填写 “月、 日”或“年、月、日 ”。
数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。
（二） 40 C 横线以上填写内容（用红笔填写）第二部分护理文书书写格式及内容要求、护理记录单、手术护理记三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
记录时间应用24 小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书， 应当经修改时， 应当注明修改应当书写留观期一）眉栏及页数用蓝色笔填写，已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。
