排水管道签证单
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009-室外排污管 签证单
新增排污管道管沟底部及室内底层至室外化粪池段排污管管沟底均铺200mm厚600mm宽砂垫层以稳固排污管，机械挖管沟土方，三类土，挖管沟土方放坡系数为0.33，土方回填后余土外运2km，请业主予以确认。
建设单位
监理单位
施工单位
（章）
工地代表签章
（章）
工地代表签章
（章）
工地代表签章
项目经理：
签证单
第1页共1页
编号：字第009号2014年6月6日档表2-5
日期
单位工程名称：来宾华锡冶炼有限公司440套职工证内容
6
6
应甲方要求，本标段每栋楼排污最终排至小区原有排污系统的总管道，需挖管沟、敷设砂石垫层、安装排污管道、砌筑检查井、回填土方并清运剩余土方杂物，请业主予以确认。
1、2C#楼排污最终由该栋化粪池处排向5B#方向，使用50.50米内径DN300双壁波纹管，经现场测量新增的排污管道长度如下：
2C#楼向5B#楼排污所挖管沟安装波纹管长度为50.50m，挖管沟土方长45.50米，平均深度为1.55m,宽度为0.8m宽；
2C#至5B#楼室外排污管段增设2座井净为700mm砖砌圆形污水检查井；
建设单位
监理单位
施工单位
（章）
工地代表签章
（章）
工地代表签章
（章）
工地代表签章
项目经理：
签证单
第1页共1页
编号：字第009号2014年6月6日档表2-5
日期
单位工程名称：来宾华锡冶炼有限公司440套职工证内容
6
6
应甲方要求，本标段每栋楼排污最终排至小区原有排污系统的总管道，需挖管沟、敷设砂石垫层、安装排污管道、砌筑检查井、回填土方并清运剩余土方杂物，请业主予以确认。
1、2C#楼排污最终由该栋化粪池处排向5B#方向，使用50.50米内径DN300双壁波纹管，经现场测量新增的排污管道长度如下：
2C#楼向5B#楼排污所挖管沟安装波纹管长度为50.50m，挖管沟土方长45.50米，平均深度为1.55m,宽度为0.8m宽；
2C#至5B#楼室外排污管段增设2座井净为700mm砖砌圆形污水检查井；
砖墩排水管签证单
编号：SXLSNY—001
说明：1、本表一式4份，由承包人填写。
发包单位两份，承包单位两份。
2、填写本表不得使用铅笔或圆珠笔，字迹应工整、清晰。
编号：SXLSNY—001
说明：1、本表一式4份，由承包人填写。
发包单位两份，承包单位两份。
2、填写本表不得使用铅笔或圆珠笔，字迹应工整、清晰。
编号：SXLSNY—001
说明：1、本表一式4份，由承包人填写。
发包单位两份，承包单位两份。
2、填写本表不得使用铅笔或圆珠笔，字迹应工整、清晰。
编号：SXLSNY—001
2、填写本表不得使用铅笔或圆珠笔，字迹应工整、清晰。
编号：SXLSNY—001
2、填写本表不得使用铅笔或圆珠笔，字迹应工整、清晰。
编号：SXLSNY—001
2、填写本表不得使用铅笔或圆珠笔，字迹应工整、清晰。
应急排水抢险签证单范本
应急排水抢险签证单范本一、基本信息项目名称：_________________________ 抢险单位：_________________________ 抢险地点：_________________________ 抢险时间：_________________________ 抢险负责人：_________________________ 联系电话：_________________________ 签证单编号：_________________________二、抢险内容1. 抢险原因：_________________________________________________________________________________2. 抢险措施：_________________________________________________________________________________3. 抢险过程：_________________________________________________________________________________4. 抢险结果：_________________________________________________________________________________三、参与人员1. 抢险人员名单：_________________________________________________________________________________2. 人员分工：___________________________ ___________________________ ___________________________四、设备及材料使用情况1. 设备使用情况：___________________________ ___________________________ ___________________________ 2. 材料使用情况：___________________________ ___________________________ ___________________________ 五、安全措施1. 安全检查：___________________________ ___________________________ ___________________________ 2. 安全培训：___________________________ ___________________________ ___________________________ 3. 应急预案：___________________________ ___________________________ ___________________________ 六、验收与评价1. 验收标准：___________________________ ___________________________ ___________________________ 2. 验收结果：___________________________ ___________________________ ___________________________3. 评价意见：_________________________________________________________________________________七、其他事项1. 备注：_________________________________________________________________________________2. 附件：_________________________________________________________________________________八、签字盖章抢险单位（盖章）：___________________________负责人签字：___________________________日期：___________________________监理单位（盖章）：___________________________负责人签字：___________________________日期：___________________________建设单位（盖章）：___________________________负责人签字：___________________________日期：___________________________注：本签证单一式三份，抢险单位、监理单位、建设单位各执一份。
雨水管签证单
据
产生的程量： 1、DN600 钢筋混凝土管道铺设 1.2m
签 证 计 量
施 工 单 位 项目经 意 理： 见
建 设 单 位 意 项目实 见 施人：
本表一试 四份
监 理 单 位 项目 （盖 章） 意 总 年月日 见
单位负 责人：
ห้องสมุดไป่ตู้
（盖 章） 年月日
（盖 章） 年月日
工程签证单
工程名称 工程部位
江阴市祝塘镇2017年村庄 生活污水处理工程（第一
南费家
建设单位 施工单位
编号：02
祝塘镇人民政府 无锡市海洋工程有限公司
签
8月1日南费家管线开挖过程中发现有一段老旧雨水涵管正好位于沟槽内，
证 无法避让，因此与监理工程师现场确认后将老旧管道挖除，在污水管铺设后再进
依 行修复。
水利管道工程签证单
12、C20镇墩混凝土：6.81m3*3（个）+7.87m3*10（个）+7.21m3*9个＝164.02m3
13、C10砼垫层：3*0.1*915+2.2*1.8*0.1*3+2.4*2.1*0.1*10+2.2*1.8*0.1*9＝284.3m3
14、C15砼：3*0.1*915+2.2*1.8*0.1*3+2.4*2.1*0.1*10+2.2*1.8*0.1*9＝284.3m3
10、管道消毒冲洗DN800：0.1*1*915＝91.5m3
11、管槽淡砂垫层0.05*1*915＝45.75m3
12、C20镇墩混凝土：6.81m3*3（个）+7.87m3*10（个）+7.21m3*9个＝164.02m3
13、C10砼垫层：3*0.1*915+2.2*1.8*0.1*3+2.4*2.1*0.1*10+2.2*1.8*0.1*9＝284.3m3
工程量签证单
工程名称：仙游县东溪供水改扩建工程Ⅱ期G1标编号：
分部工程名称
水厂～宝坑隧洞管道安装
位置、范围
（K0+000～K1+1000)
施工期限
年月日~
年月日
主要工程量
土石方混凝土
管道安装
根据施工图纸设计要求，结合现场实测，对我单位已完成的下列工程量，请予以审核签证。
签证内容：管道及护坡工程
1、反铲挖掘机(斗容量1.0m3)挖三类土：（1+2.023）*1.75/2*555+（1+2.0）*1.35/2*210＝1980.7m3
签证内容：
1、排气阀门井：1座
2、闸阀井：1座
13、C10砼垫层：3*0.1*915+2.2*1.8*0.1*3+2.4*2.1*0.1*10+2.2*1.8*0.1*9＝284.3m3
14、C15砼：3*0.1*915+2.2*1.8*0.1*3+2.4*2.1*0.1*10+2.2*1.8*0.1*9＝284.3m3
10、管道消毒冲洗DN800：0.1*1*915＝91.5m3
11、管槽淡砂垫层0.05*1*915＝45.75m3
12、C20镇墩混凝土：6.81m3*3（个）+7.87m3*10（个）+7.21m3*9个＝164.02m3
13、C10砼垫层：3*0.1*915+2.2*1.8*0.1*3+2.4*2.1*0.1*10+2.2*1.8*0.1*9＝284.3m3
工程量签证单
工程名称：仙游县东溪供水改扩建工程Ⅱ期G1标编号：
分部工程名称
水厂～宝坑隧洞管道安装
位置、范围
（K0+000～K1+1000)
施工期限
年月日~
年月日
主要工程量
土石方混凝土
管道安装
根据施工图纸设计要求，结合现场实测，对我单位已完成的下列工程量，请予以审核签证。
签证内容：管道及护坡工程
1、反铲挖掘机(斗容量1.0m3)挖三类土：（1+2.023）*1.75/2*555+（1+2.0）*1.35/2*210＝1980.7m3
签证内容：
1、排气阀门井：1座
2、闸阀井：1座
南汇排水公司工程签证单
工程名称：浦东新区航头镇聚航苑配套商品房工程C地块建设单位：上海聚航房地产开发有限公司施工单位：南汇排水公司监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司工程名称：浦东新区航头镇聚航苑配套商品房工程C地块建设单位：上海聚航房地产开发有限公司施工单位：南汇排水公司监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司工程名称：浦东新区航头镇聚航苑配套商品房工程C地块建设单位：上海聚航房地产开发有限公司施工单位：南汇排水公司监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司工程名称：浦东新区航头镇聚航苑配套商品房工程C地块建设单位：上海聚航房地产开发有限公司施工单位：南汇排水公司监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司工程名称：浦东新区航头镇聚航苑配套商品房工程C地块建设单位：上海聚航房地产开发有限公司施工单位：南汇排水公司监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司7#工程名称：浦东新区航头镇聚航苑配套商品房工程C地块建设单位：上海聚航房地产开发有限公司施工单位：南汇排水公司监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司工程名称：浦东新区航头镇聚航苑配套商品房工程C地块建设单位：上海聚航房地产开发有限公司施工单位：南汇排水公司监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司工程名称：浦东新区航头镇聚航苑配套商品房工程C地块建设单位：上海聚航房地产开发有限公司施工单位：南汇排水公司监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司工程名称：浦东新区航头镇聚航苑配套商品房工程C地块建设单位：上海聚航房地产开发有限公司施工单位：南汇排水公司监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司工程名称：浦东新区航头镇聚航苑配套商品房工程C地块建设单位：上海聚航房地产开发有限公司施工单位：南汇排水公司监理单位：上海同建工程建设监理咨询有限责任公司。
正式上报管道维修工程签证单
施工时间：2012年06月24日7：00时——24日18时工程维修内容：蒸汽管道排潮管排气量过大，需查明原因并施工修复。
1、 小挖1.5台班2、 抽水1.5台班3、 运输车辆1天4、 务工人员4人实际结算金额：施工单位：负责人（签字）：年 月 日建设单位：现场工程师（签字）：年 月 日建设单位：负责人（签字）：年 月 日注：1.本表一式二份，建设单位、施工单位各执一份。
2.施工单位签字栏由施工单位施工员签字，建设单位签字栏由建设单位专工或施工员、技经人员共同签字。
工程名称分项工程名称施工位置生产路与高四路路口施工时间：2012年06月25日7：00时——25日23时工程维修内容：蒸汽管道排潮管排气量过大，需查明原因并施工修复。
1、 大挖1.5台班（14:00—23:00）2、 小挖1.5台班3、 围挡租赁及安装48m ²4、 发电机1.5台班5、 运输车辆1天6、 务工人员4人（清理管道积水、淤泥、杂土、拆卸围挡等）实际结算金额：施工单位：负责人（签字）：年 月 日建设单位：现场工程师（签字）：年 月 日建设单位：负责人（签字）：年 月 日注：1.本表一式二份，建设单位、施工单位各执一份。
2.施工单位签字栏由施工单位施工员签字，建设单位签字栏由建设单位专工或施工员、技经人员共同签字。
工程名称分项工程名称 施工位置蒸汽管道维修生产路与高四路路口施工时间：2012年06月30日7：30时——30日18时工程维修内容：排潮井加高1、 砖360块2、 沙子及水泥3、 务工人员4人（技工2名，小工2名）4、 运输车辆1天5、 井盖井圈一套实际结算金额：施工单位：负责人（签字）：年 月 日建设单位：现场工程师（签字）：年 月 日建设单位：负责人（签字）：年 月 日注：1.本表一式二份，建设单位、施工单位各执一份。
2.施工单位签字栏由施工单位施工员签字，建设单位签字栏由建设单位专工或施工员、技经人员共同签字。
工程签证单(改给排水)
注：1.所发生签证内容，经两名现场专业监理工程师现场计量并验收合格后；合格后5天内施工单位必须填报，过期不予受理。
2.申报时必须附签证理由证明文件如监理通知、设计变更等，以及经监理方确认的原始凭证及验收合格文件。
3.本签证表一式三份，施工单位、预决算部、工程部资料室各一份。
4、工程部在收到签证单后48小时内签署意见，可以签署不同意的意见；办理完毕后3天内由工程部资料员归档；如属转扣签证须在右上角注明被转扣单位。
5、竣工图中可计算的项目不可签证数量。
1注：1.所发生签证内容，经两名现场专业监理工程师现场计量并验收合格后；合格后5天内施工单位必须填报，过期不予受理。
2.申报时必须附签证理由证明文件如监理通知、设计变更等，以及经监理方确认的原始凭证及验收合格文件。
3.本签证表一式三份，施工单位、预决算部、工程部资料室各一份。
4、工程部在收到签证单后48小时内签署意见，可以签署不同意的意见；办理完毕后3天内由工程部资料员归档；如属转扣签证须在右上角注明被转扣单位。
5、竣工图中可计算的项目不可签证数量。
2工程签证单(GC-11)注：1.所发生签证内容，经两名现场专业监理工程师现场计量并验收合格后；合格后5天内施工单位必须填报，过期不予受理。
2.申报时必须附签证理由证明文件如监理通知、设计变更等，以及经监理方确认的原始凭证及验收合格文件。
3.本签证表一式三份，施工单位、预决算部、工程部资料室各一份。
4、工程部在收到签证单后48小时内签署意见，可以签署不同意的意见；办理完毕后3天内由工程部资料员归档；如属转扣签证须在右上角注明被转扣单位。
5、竣工图中可计算的项目不可签证数量。
3。
工程签证单-签证单
工程签证单编号：建设单位新昌县镜岭镇人民政府施工单位大有环境有限公司监理单位浙江景成工程管理有限公司施工部位下潘村管网由于施工的需要，施工时对原有水渠产生的影响，村民一直要求对原有过水渠进行修复，经三方同意所以进行如下修复。
变更内容：1.—2.下潘村#57--#59-#68管网采用混凝土包管，并沿水渠一边修起水坎。
长度为，宽40mm，高50mm。
3.#61--#65管网采用混凝土包管，并沿水渠一边修起水坎。
长度为，宽40mm，高60mm。
建设单位意见：负责人（签字）：}年月日监理单位：）总/专监（签字）：年月日施工单位：(项目经理（签字）：年月日由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。
|工程签证单编号：建设单位新昌县镜岭镇人民政府施工单位大有环境有限公司监理单位浙江景成工程管理有限公司.施工部位下潘村终端建设由于终端建设的需要，新建一挡土墙用于提高水池水位。
变更内容：：新建的浆砌挡土墙长，高，下底宽，上底宽。
详见下图建设单位意见：负责人（签字）：[ 监理单位：总/专监（签字）：%施工单位：:项目经理（签字）：由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。
\工程签证单编号：%变更内容：1、下潘村#143--#147管网采用混凝土包管，并沿水渠一边修起水坎。
长度为，宽，高。
建设单位意见：负责人（签字）：,年月日监理单位：~总/专监（签字）：年月日施工单位：:项目经理（签字）：年月日由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。
|工程签证单编号：建设单位新昌县镜岭镇人民政府施工单位大有环境有限公司】监理单位浙江景成工程管理有限公司施工部位下潘村管网由于管网施工（#204-#110）经过了村民铺设的水泥预制板过道和原有的浆砌挡土墙，需对其进行原样修复。
】变更内容：1、拆除并修复的水泥五孔板长宽，共计3块。
2、拆除和修复的挡土墙长，高，上宽下宽。
建设单位意见：，负责人（签字）：年月日监理单位：)总/专监（签字）：年月日施工单位：￥项目经理（签字）：年月日（由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。
打井-排水工程签证
2、安装波纹管费用
3、砌筑集水井费用
提出单位：XX建筑公司项目部
项目经理：
日期：年月日
意见：
建设单位代表目监理机构
签字：签字：
日期：年月日日期：年月日
本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。（承包商、业主、监理填写）
工程签证单
工程名称：1#住宅楼编号：
致：
XX监理公司（监理单位）
由于1#楼地下水较多不能施工，需要进行降排水，经甲方协商同意，我方请人打两眼深度20m降水井，安装126mDN400波纹管并砌筑集水井五个（尺寸见附表）兹提出工程降排水费用。
工程签证（内容见附件工程量清单），请予以审批。
附件：1、打降水井Байду номын сангаас降水设备费用
3、砌筑集水井费用
提出单位：XX建筑公司项目部
项目经理：
日期：年月日
意见：
建设单位代表目监理机构
签字：签字：
日期：年月日日期：年月日
本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。（承包商、业主、监理填写）
工程签证单
工程名称：1#住宅楼编号：
致：
XX监理公司（监理单位）
由于1#楼地下水较多不能施工，需要进行降排水，经甲方协商同意，我方请人打两眼深度20m降水井，安装126mDN400波纹管并砌筑集水井五个（尺寸见附表）兹提出工程降排水费用。
工程签证（内容见附件工程量清单），请予以审批。
附件：1、打降水井Байду номын сангаас降水设备费用
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业主代表：日期：
注：本表用于承包单位就A类表中其它表式所未能包括的事项向监理申报。
附件：
B区西侧
C区东侧
D区西侧
D区东侧
Ａ8
承包单位通用报审表
工程名称：南通市通州区S335道路北侧绿化带景观工程编号：Ａ8—
事由
部分排水管道规格更换
致：湖北建盛工程项目管理有限公司（监理单位）
根据施工图纸，绿化带内的排水管是大小为DN200、DN300、DN400的HDPE双壁波纹管，接入市政雨水井的雨水管道是DN400的HDPE双壁波纹管，因夏季雨水多、排水面积大，导致排水堵塞，所以将接入市政雨水井的雨水管道改为DN600、DN500的HDPE双壁波纹管。
A7
签 证 单
工程名称:南通市通州区S335道路北侧绿化带景观工程编据施工图纸，绿化带内的排水管是大小为DN200、DN300、DN400的HDPE双壁波纹管，接入市政雨水井的雨水管道是DN400的HDPE双壁波纹管，因夏季雨水多、排水面积大，导致排水堵塞，所以将接入市政雨水井的雨水管道改为DN600、DN500的HDPE双壁波纹管。
DN500的HDPE双壁波纹管长度为243.9米，
DN600的HDPE双壁波纹管长度为141.7米。
施工单位（签名签章）：日期：年月日
附图件
附件：图纸
监理单位意见
监理单位（签名签章）：日期：年月日
设计单位意见
建设单位意见
设计代表（签名签章）：日期:年月日
签名签章：
年月日
建设单位意见
建设单位（签名签章）：日期：年月日
DN500的HDPE双壁波纹管长度为243.9米，
DN600的HDPE双壁波纹管长度为141.7米。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理单位意见：
项目监理机构(章):
专业监理工程师：总监理工程师：日期：
设计单位意见：
设计代表：日期：
业主单位意见：
注：本表用于承包单位就A类表中其它表式所未能包括的事项向监理申报。
附件：
B区西侧
C区东侧
D区西侧
D区东侧
Ａ8
承包单位通用报审表
工程名称：南通市通州区S335道路北侧绿化带景观工程编号：Ａ8—
事由
部分排水管道规格更换
致：湖北建盛工程项目管理有限公司（监理单位）
根据施工图纸，绿化带内的排水管是大小为DN200、DN300、DN400的HDPE双壁波纹管，接入市政雨水井的雨水管道是DN400的HDPE双壁波纹管，因夏季雨水多、排水面积大，导致排水堵塞，所以将接入市政雨水井的雨水管道改为DN600、DN500的HDPE双壁波纹管。
A7
签 证 单
工程名称:南通市通州区S335道路北侧绿化带景观工程编据施工图纸，绿化带内的排水管是大小为DN200、DN300、DN400的HDPE双壁波纹管，接入市政雨水井的雨水管道是DN400的HDPE双壁波纹管，因夏季雨水多、排水面积大，导致排水堵塞，所以将接入市政雨水井的雨水管道改为DN600、DN500的HDPE双壁波纹管。
DN500的HDPE双壁波纹管长度为243.9米，
DN600的HDPE双壁波纹管长度为141.7米。
施工单位（签名签章）：日期：年月日
附图件
附件：图纸
监理单位意见
监理单位（签名签章）：日期：年月日
设计单位意见
建设单位意见
设计代表（签名签章）：日期:年月日
签名签章：
年月日
建设单位意见
建设单位（签名签章）：日期：年月日
DN500的HDPE双壁波纹管长度为243.9米，
DN600的HDPE双壁波纹管长度为141.7米。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理单位意见：
项目监理机构(章):
专业监理工程师：总监理工程师：日期：
设计单位意见：
设计代表：日期：
业主单位意见：