疾病预后研究的设计与分析方法

• 因为影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿进行随机分配。
• 暴露因素存在与否是取决于自然，例如研究类风湿因子对类风
湿关节炎预后的影响，类风湿因子存在与否，及浓度高低是病 例入组时已存在的，研究者不可能将病人随机地分为阴性组和 阳性组。
横断面研究策略难以胜任疾病预后研究。
• 因为它是一次性获取全部研究资料，不能计算时间生存率，一 般来说也难以验证暴露因素与结局之间的关系。 • 只有当暴露因素一旦出现，长久不变者，如血型、基因位点、 某些微生物感染后出现的终身抗体等，而且是以患某一不可治 愈性疾病为结局的研究，方可以用横断面研究策略来推断暴露 因素与结局之间的关系。 • 否则患病死亡者无法被纳入研究样本，患病已痊愈者也难以准
也不适宜于作预后研究。 • 队列研究：由病因（暴露/非暴露）推导结局（发病率）， 预后研究主要的研究策略。 • 病例-对照研究和队列研究的区别在于：
前者是由“果”至“因”，
后者是由“因”至“果”；
选择恰当的研究策略
• 在临床流行病学的研究策略中，最常用于疾病预后研
究的是队列研究（cohort study）。
• 04级近视眼发病率： 120/1800人年＝63.8/1000人年
还例如（假设）：
• 中山医学院在校本科生近视眼的发病率：
• 06年9月查无近视眼：06级400个， 05级340个， 04级 300个， 03级260个， 02级200个。共1500人
• 07年9月检查50个近视眼（其中20个是02级的） • 这样本年度的近视眼发病率为50/1500人年
确归类。
病例-对照研究也不能计算时间生存率。
• 在推断研究因素与结局的关系时，不能顾及时间因素。 • 因此，病例-对照研究在作疾病预后因素分析时，只能用在那 些时间不重要的研究。 • 例如危重病的预后因素分析，我们关心的是“全或无”，进入 重症监护室的病人，10天后死亡者的预后并不一定就是优于2 天后的死亡者，这种情况下大家关心的是结局，而不是时间。 • 这种情况下所进行的病例-对照研究，由于对照组也是在同一 大组病人中的阴性结局者，因此这种研究称为“范围内的病例 -对照研究（nested case-control study）。
• 社会进化到了今日，几乎所有疾病都或早或迟会得到不同程度 的治疗。
• 因此不同地区间时间生存率的比较，可以反映各地区间对该疾 病的诊疗水平的；不同时期的比较，则反映对该疾病的诊治水 平是否提高。 • 例如，四十年代以前，系统性红斑狼疮的5年生存率不足30%； 肾上腺皮质激素应用与临床以后，六、七十年代上升至60%以 上；免疫抑制剂又使疗效有了提高，而今其5年生存率已超过 90%。
疾病预后研究的 设计与分析方法
中山大学 附属第一医院 内科 风湿免疫专科 杨岫岩
主要内容：
• 预后分析的基本概念 • 疾病的临床过程与预后评定指标
• 几个率的概念： • 累积发病率 • 发病率密度 • 患病率 • 生存率
• 疾病预后研究的基本方法
• • • • 选择恰当的研究策略 疾病预后因素分析的基本要素 队列研究的基本方法与相关强度计算 生存分析与多元回归分析在疾病预后研究的作用
有病
（治疗）
康复
疾病的预后是指对疾病的转归作出事先的估计。
• 疾病预后的研究至少包括两个方面：
• “率”的估计，它包括了发病率、生存率、治愈率、复发 率、死亡率等等。 • 研究探讨影响预后的因素，它根据疾病不同亚型和一些临 床指标，判断疾病的预后，以及筛选影响预后的指标。
疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。即在某 一疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局。
而不是阴性。
失访病例：不能将失访简单地当作删失
• 队列研究难免会有失访病例，尤其是随访时间较长的研究。 • 我们需要尽量减少失访，以减低研究的偏倚。 • 如果失访的原因与结局无关，可以记录从随访起点到失访的时 间，并将失访归入删失病例。 • 但是如果失访与结局有关，如因疗效欠佳而失访者，住院病人 因病重而放弃治疗者等等，不宜轻率地将其归入删失，否则会 导致偏倚。
预后分析（Prognostic Analysis）
• 是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。 • 是临床非常实用、对临床很有指导作用的临床研究。 • 是临床医生最常用和最喜欢运用的临床研究之一。
预后分析实际上 是一种特殊的因果关系的推导
• 病因学研究：
无病 • 预后研究： 有病 • 治疗学研究： 死亡（或康复等） 有病
发病率（incidence）与患病率（prevalence）
• 临床医生开始学习临床流行病学时，发病率与患病 率是容易混淆两个概念。
• 虽然发病率和患病率是流行病学研究中常用指标，
但在临床研究中也常常用到。
发病率与患病率
• 患病率：是指在被观察的人群中，患某病的总人数 （包括新发病者和已经诊断者）。患病率主要用于 横断面的研究。例如，强直性脊柱炎的临床横断面 研究发现，强直性脊柱炎患者中髋关节损害者占百 分之几（患病率）。 • 中山大学医学院学生中近视眼的患病率： 近视眼人数/总学生人数
• 由于队列研究有一段足够长的随访时间，它可以
• 清晰地显示疾病的时间生存率，如系统性红斑狼疮的1年、5
年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等；
• 也可以较客观地确定研究因素对预后的影响。
时间对于预后因素的研究是重要的。
• 例如以死亡为研究结局，活1年后死亡与活10年后死亡，显然 是不一样的结局。
• 生存率 = 1 - 累积死亡率
上述公式简单的计算累积发病率，要求每个被观察者 都需要被随访相同的时间，这在流行病学研究中，有 可能做到，但临床研究中几乎是不可行的。
• 因为临床研究的对象是病人，发病率在临床研究中多是某一
事件或并发症的发生率。这样研究样本不可能同时进入研究
组，入组时间有先有后，有些随访在中途失访了，到了结束
累积发病率（累积死亡率、累积发生率）：
• 累积发病率是指在某一特定时间内，新发生该病的人数占所观 察总人数的比率。 • 在临床研究中常常称为累积发生率，如狼疮性肾炎患者10年内 发生终末期肾病的累积发生率。
• 累积发病率的计算：
累积发病率 = 某一特定时间内新发病的人数 / 该段时间内被观察的总人数 5年近视眼累积发病率 ＝5年内新发近视眼人数/入学时非近视眼人数
• 人-时的“时”可以是年或月，如1个病例随访2年，计为24人月或2人年； • 发病率密度的单位常常用“/1000人月”、“/1000人年”或“/100人年” 等。
例如（假设）：
• 从1999年1月至2001年12月，随访100例关节炎病人口服非甾体
抗炎药，有6例出现上消化道出血，这100例中最长的随访了24
研究，资料总结分析时，各个病例随访的时间长短不一。
• 为了解决这一问题，发病率的另一个评价指标运用“发病率 密度”。
发病率密度是按人和单位时间计算新发病的人数。 计算公式如下：
• 发病率密度：
某一特定时间内新发病的人数 / 该段时间内未发病的总人-时数
• 注意：
• 分母必须是未发病的，发病者的时间只是从随访起点到发病时止；
个月，最短的随访了2个月，加起来是1500人月（6例发病者的
时间只计算到发病日为止），
ห้องสมุดไป่ตู้• 那么这组口服非甾体抗炎药的关节炎患者出现上消化道出血的
发病率密度为每1000人月4例，或者记录为4/1000人月。
再例如（假设）：
• 中山医学院04级本科生近视眼的发病率：
• 04级：400个无近视眼
• • • • • 05年检查10个近视眼（10/400人年） 06年检查30个近视眼（30/390人年） 07年检查20个近视眼（20/360人年） 08年检查30个近视眼（30/340人年） 09年检查30个近视眼（30/310人年）
删失（censore）：
• 在结束研究时，尚未达到随访终点者，称为删失。 • 不称为阴性结局，因为我们不知道结束研究后病人的进展结果 如何，要不是结束研究，再随访若干时间，可能就达到随访终 点，出现阳性结局了。 • 人总是要死的，如果以死亡为阳性结局，一项足够长时间的随 访研究，100%地会出现阳性结局。删失代表不确定性结局，
• 医生接诊病人，作治疗决策时，需要根据疾病的诊断
和临床指标，判断其预后，以选择恰当的治疗方案。
• 如狼疮性肾炎WHO病理分型为IV型者，肾脏预后比较差，提 示需要积极治疗； • 狼疮性肾炎肾功能不全者，超声影像学显示肾脏缩小者肾功 能恢复的几率甚微，提示保守治疗为主。
疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。即在某 一疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局。
疾病预后研究的基本方法
• 选择恰当的研究策略
• 疾病预后因素分析的基本要素 • 队列研究的基本方法与相关强度计算 • 生存分析与多元回归分析在疾病预后研究的作用
疾病预后因素分析的基本要素
• 运用队列研究进行疾病预后因素分析时，首先要确
定病人是否存在某因素（暴露与否），然后随访一
段时间，再确定病人是否出现阳性结局。 • 因此，首先要确定研究因素和结局因素，并记录随 访的时间，这是队列研究的三大基本要素：
（随访时间） 暴露与否
结局
确定研究的结局（outcome）：
• 即随访的终点（endpoint），又称阳性结局。 • 根据具体的研究，确定结局的定义。
• 最客观的结局是死亡，其它的结局可包括致残、脏器功能衰竭、 疾病的缓解等。 • 只要研究的结局与研究的主题相呼应就可以，关键在于阳性结 局必须有一个明确和客观的定义，如果阳性结局的判断受主观 因素的影响，必须采用盲法。
• 医生进行治疗决策时，还需要了解哪些因素会影响
疾病的预后，临床治疗可以设法消除这些因素，以
改善疾病的预后。