下载文档原格式
2019年华医网继续教育答案-697-甲状腺疾病的基础
及临床治疗规范
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)甲状腺炎
1、产后甲状腺炎多少概率转变成永久性甲减（）
A、15-20%
B、20-25%[正确答案]
C、25-30%
D、30-35%
E、35-40%
2、甲状腺摄碘率6小时的时候参考值是（）
A、4.5-24.57%
B、8.7-42.79%[正确答案]
C、19-61.2%
D、23.1-73.5%
E、27.6-81.3%
3、关于慢性甲状腺炎，不包括以下哪种()
A、桥本甲状腺炎
B、纤维性甲状腺炎
C、木性甲状腺炎
D、产后甲状腺炎[正确答案]
E、IgG4甲状腺炎
4、下列哪项不是低T3综合征的病因（）
A、急性肾上腺皮质功能减退
B、多发性创伤
C、亚急性甲状腺炎[正确答案]
D、心肌梗死
E、肝肾功能不全。
甲状腺功能减退症诊断与治疗摘要甲状腺功能减退症（简称"甲减"）是最常见的甲状腺功能异常，儿童甲减影响智力和生长发育，成人甲减与心血管疾病密切相关，妊娠妇女甲减导致不良妊娠结局和胎儿脑发育障碍。
甲减危害严重但是因其症状隐匿或不典型而不能得到及时诊治。
基层甲减指南涵盖了甲减的识别、诊断、病因鉴别、治疗以及转诊等各个方面，充分体现了关注基层的理念，将会对提高基层医生对甲减的认识、规范诊治起到指导作用。
甲状腺功能减退症（简称"甲减"）是内分泌系统的常见病。
该病在临床上有以下几个特点：①患病率高。
根据我国2010年在10个城市的调查结果，甲减的患病率高达17.8%，其中亚临床甲减为16.7%，临床甲减为1.1%，亚临床甲减的患病率远高于临床甲减[1]。
②危害大。
临床甲减的危害不言而喻，亚临床甲减的危害往往被忽略。
单纯血清促甲状腺激素（TSH）水平升高就可以导致冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭、动脉粥样硬化、全因死亡发生的危险性增加，可以导致妊娠妇女流产、早产等不良妊娠结局，甚至可以影响后代的智力发育[2,3,4]。
③症状隐匿，易漏诊。
临床甲减往往在患病后的数月至数年才被诊断。
亚临床甲减患者更因没有症状或者症状不典型而不去就诊或漏诊。
鉴于此，2017年中华医学会内分泌学分会制定了中国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》[5]，2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会共同制定了《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》[6]，并于2018年进行了修订。
上述指南的制定和推广，极大地指导和规范了临床医生对甲减的诊断和治疗。
但是，应该注意到基层医院的医生在甲状腺疾病诊治、甲状腺激素检测方面还缺乏很多具体的指导，非常有必要制定适合基层医生的指南来指导临床实践，首部《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（2019年）》（简称"指南"）正是基于这样的目的而制定。
2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是一种由于甲状腺分泌的甲状腺激素过少所引起的慢性代谢疾病。
它在成人中相对常见，临床上的表现包括乏力、体重增加、心率变慢等。
为了更好地指导临床实践，我国专家组于2017年发布了《成人甲状腺功能减退症诊治指南》。
本文就该指南进行解读，探讨其主要内容。
首先，该指南明确了成人甲状腺功能减退症的诊断标准。
根据指南，甲状腺刺激素（TSH）水平是最重要的诊断指标。
如果成人患者的TSH水平超过正常范围（一般为0.4-4.0mIU/L），并且伴随着低甲状腺激素（T4）血症，那么可以确诊为甲状腺功能减退症。
此外，对于亚临床甲状腺功能减退症患者（即TSH高但T4正常），指南建议通过监测甲状腺自身抗体来进行判断，因为这些患者后期可能出现明确的甲状腺功能减退症。
指南还对甲状腺功能减退症的治疗进行了详细阐述。
对于大多数患者，甲状腺替代治疗是主要的治疗方法。
常用的甲状腺替代药物为甲状腺素（LT4），它可以补充甲状腺激素的缺乏。
治疗的目标是通过调整LT4剂量，将患者的TSH水平维持在正常范围。
指南指出，剂量的选择应根据患者的年龄、性别、体重以及病情严重程度等因素进行个体化调整。
除了较为常见的口服LT4治疗，指南还介绍了皮下LT4治疗和LT4联合甲状腺激素联合治疗等方法。
此外，指南还针对影响LT4治疗效果的因素进行了介绍。
例如，饮食对LT4的吸收有一定的影响，因此指南建议患者在空腹状态下服用药物，并避免与食物、草药和其他药物同时服用。
此外，一些药物如氟化物、洛贝他定等也可能干扰LT4的吸收，患者在服用这些药物前应咨询医生。
指南还特别强调了孕产妇和老年人的治疗策略。
对于孕产妇，指南指出妊娠期TSH水平的正常范围应为0.1-2.5mIU/L，因此对于已经接受LT4治疗的孕妇，指南建议在孕早期增加LT4剂量，以确保TSH水平的控制。
成人甲减指南解读甲状腺功能减退症（简称甲减）是临床上常见的甲状腺疾病，2010 年我国甲减患病率约17.8%，其中亚临床甲减患病率约16.7%，临床甲减患病率约1.1%，且患病率随年龄逐渐升高。
1. 定义甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，分为临床甲减和亚临床甲减。
通常以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L 作为诊断切点。
亚临床甲减分为轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）和重度亚临床甲减（TSH ≥10mIU/L）。
2. 病因甲减病因复杂，以原发性甲减为主，约占全部甲减的99%。
表1 甲减常见病因注：红色部分共同占全部甲减病因的90% 以上。
3. 临床症状及体征表2 甲减的典型临床症状及体征血清TSH 和游离T4( FT4 )、总T4( TT4 ) 是诊断原发性甲减的一线指标。
4. 诊断方法正常成人血清TT4 为64～154nmol/L(5～12ug/dL)，FT4 为9～25pmol/L(0.7～1.9ng/ dL)，TSH 正常范围为0.3～4.5mIU/L。
亚临床甲减诊断主要依赖实验室检查，需2～3 个月重复测定血清TSH 及FT4 或TT4 水平，发现TSH 升高且FT4、TT4 正常方可诊断。
图1 甲减诊断流程图。
注：TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素。
5. 治疗方案治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH、TT4 和FT4 维持在正常范围。
妊娠期甲减目标：早期TSH0.1～2.5mIU/L，中期TSH 0.2～3. 0mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0mIU/L 及血清FT4、TT4 处于妊娠特异正常范围。
表3 甲减和亚临床甲减的治疗方案注：红色为甲减、亚临床甲减、妊娠期甲减、妊娠期亚临床甲减首选替代药物。
L-T4 治疗时每4～6 周测定TSH 和FT4，根据TSH 及FT4 水平调整L-T4 剂量，待达标后每6～12 个月复查一次上述指标。
指南共识：2017《成人甲状腺功能减退症诊治指南》推荐及要点甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
主要分为临床甲减和亚临床甲减。
根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。
推荐分级甲减的诊断思路（1）从甲状腺功能减退症诊断思路图可知：当TSH增高，FT4减低时考虑“原发性临床甲减”，而TSH增高，FT4正常时考虑“原发性亚临床甲减”。
（2）关于TSH、FT4和TT4：血清TSH的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。
因为TSH的分泌对血清中FT4微小变化十分敏感，在发生甲减早期，FT4还未检测到异常时，TSH已经发生改变。
目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH 测定方法。
建议选择第三代的测定方法，灵敏度高。
TSH每天都会在均值的50%左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH的变异率达40%。
TSH最低值出现在傍晚，睡眠时最高。
鉴于此，血清TSH水平在正常范围的40%～50%波动时并不能反映甲状腺功能的变化。
结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，后者不受血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度变化的影响。
结合型与游离型之和为总T4（TT4），而能引起血清TBG水平变化的因素可影响TT4结果，这时应着重看FT4。
注意排除其他非甲状腺疾病导致的TSH水平异常。
比如重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH水平可低于0.1mIU/L且FT4低于正常。
甲减治疗的相关内容（1）通常需要终身替代治疗：L-T4是原发性临床甲减主要替代治疗药物，即使症状、体征消失，也要把各个指标维持在正常范围，一般需要终身替代治疗。
解读2017年中国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款甲减的定义•甲状腺功能减退症(hypothyroidism, 简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征•主要分为：临床甲减(overt hypothyroidism)亚临床甲减( subclinicalhypothyroidism)甲减的流行现状国外甲减患病率 5%~10%亚临床甲减患病率高于临床甲减国内甲减患病率17.8%其中亚临床甲减 16.7%临床甲减 1.1%目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款引起甲减的病因复杂多样原发性甲减：99%01继发性甲减/中枢性甲减02消耗性甲减03甲状腺激素不敏感综合征(RTH)04原发性甲减：最多见，约占全部甲减99%自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎等)，占90%以上药物(碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等)甲状腺全切或次全切术后甲亢131 I 治疗后颈部放疗后甲状腺内广泛病变(淀粉样变性、胱氨酸尿症、血色沉着病等)致甲状腺肿物质(长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等)TSH 不敏感综合征细胞因子(白介素-2、干扰素γ)孕妇中重度碘缺乏或口服过量抗甲状腺药物出生的婴儿先天性甲状腺缺如异位甲状腺甲状腺内Gs 蛋白异常(假性甲旁减Ia 型)亚急性甲状腺炎甲状腺激素合成相关基因异常(NIS 基因突变、pendrin 基因突变、TPO 基因突变、Tg 基因突变、碘化酶基因突变、脱碘酶基因突变等)缺碘性地方性甲状腺肿碘过量引起甲减的病因复杂多样二、继发性甲减/中枢性甲减三、消耗性甲减四、甲状腺激素不敏感综合征(RTH)垂体性甲减下丘脑性甲减垂体肿瘤下丘脑肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿血管瘤全身型(GRTH)淋巴细胞性垂体炎血管内皮瘤病选择性外周(perRTH)浸润性疾病(血色沉着病、结核、真菌感染等)头部放疗体外循环手术后垂体手术颅脑手术垂体缺血性坏死药物:贝沙罗汀、多巴胺、肾上腺皮质激素TRH 受体基因突变严重全身疾病消耗性甲减：因D3 代偿性活性增加而致甲状腺素(T4 )灭活过多如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减？鉴别要点中枢性甲减原发性甲减结果解读第一步：基础TSH↓↑可鉴别→ 或轻度 ↑↑无法鉴别第二步：TRH 刺激试验•典型的下丘脑性甲减：TRH 刺激后的TSH 分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后的60 ~ 90 分钟)，并持续高分泌状态至120分钟•垂体性甲减：TRH刺激后的TSH 反应迟钝，呈现低平曲线(增高小于2倍或者增加≤4.0 mIU/ L)正常可鉴别目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病新指南的27条推荐条款甲减的症状和体征有何特点？不少患者缺乏特异症状和体征症状2大特点：以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主早期：可以没有特异症状典型：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕体征典型：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢其他：少数病例出现胫前黏液性水肿。
本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭重症患者可以发生黏液性水肿昏迷成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期如何诊断甲减？•血清TSH 和游离T4( FT4 )、总T4( TT4 ) 是诊断原发性甲减的第一线指标。
•血清TSH是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法TT4参考值64 ~154 nmol/ L(5 ~12μg/ dl)FT4参考值9 ~ 25 pmol/ L(0.7 ~ 1.9ng/ dl)TSH参考值0.3 ~4.8mIU/ L不同实验室及试剂盒的参考值略有差异；TSH还与年龄、种族、性别、碘营养状态有关成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期急性疾病会导致血清TSH受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂01量的糖皮质激素治疗的患者，TSH 水平可低于0. 1mIU/ L，且FT4低于正常02在非甲状腺疾病的恢复期，TSH 可升高到正常水平以上，但通常<20mIU/L03妊娠早期，HCG 对甲状腺的刺激作用，血清TSH 会明显下降，在妊娠中期TSH 恢复到正常水平04皮下注射奥曲肽可暂时性的抑制TSH分泌成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期口服贝沙罗汀(Bexatotene) 几乎均可导致永久性中枢性甲减0506神经性厌食症患者TSH、FT4的水平均可降低，类似于患有严重疾病的患者和因垂体和下丘脑病变导致的中枢性甲减患者07由于分泌无生物活性的TSH 异构体，合并无功能垂体瘤的中枢性甲减患者TSH会轻度的升高,通常不会高于6 或7 mIU/L08甲状腺激素抵抗的患者甲状腺激素及TSH 均升高成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎的主要指标0102TPOAb 的意义较为肯定03在TSH 升高而TPOAb 阴性者应该检测TgAb甲状腺自身抗体测定及临床意义甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb甲状腺球蛋白抗体TRAb 成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期贫血血脂异常血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶以升高同型半胱氨酸增高0102030405严重的原发性甲减时可有高催乳素血症，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大。
酷似垂体催乳素瘤，可能与TRH 分泌增加有关其他辅助检查成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期甲减的临床诊断流程图TSH：促甲状腺素FT4 ：游离T4甲减：甲状腺功能减症TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体TgAb：甲状腺球蛋白抗体TRH：促甲状腺激素释放激素原发性甲减的治疗目标及药物是什么？治疗目标•甲减的症状和体征消失•TSH、TT4、FT4值维持在正常范围治疗药物•左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物•干甲状腺片、L-T3不推荐为首选或单药使用治疗时长•一般需要终身替代•也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期如何制定L-T4的治疗方案？治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重,要个体化按 μg/kg/d成人 1.6 ~1.8 (50~200μg/d，平均125μg/d)儿童约2.0老年人约1.0妊娠时需要增加30％ ~50％甲癌术后约2.2成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期如何制定L-T4的治疗方案？起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏功能状态确定<50 岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量>50 岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态，一般从每日25 ~50 μg 开始,每天1 次口服，每1 ~2 周复查，每次增加25μg，直至达到治疗目标患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病L-T 4的服药方法需特别注意•首选：早饭前1 小时•次选：睡前服药•与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4 小时以上甲减治疗期间需监测的指标有哪些？监测频率多久合适？治疗初期•每间隔4 ~6 周测定血清TSH 及FT4•根据TSH 及FT4 水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标治疗达标后•至少需要每6 ~12 个月复查1 次上述指标补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4 ~ 6 周的时间目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病新指南的27条推荐条款亚临床甲减的诊断标准及治疗策略•亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检•需2~3 个月重复测定血清TSH 及FT 4或TT 4水平•TSH 升高且FT 4、TT 4正常，方可诊断亚临床甲减轻度（占90%）TSH<10 mIU/ L 重度TSH≥10 mIU/ L 以下情况，需给予L-T4治疗：伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病治疗的目标和方法与临床甲减一致目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款粘液性水肿昏迷的临床特点临床特点①罕见、危及生命的重症；②多见于老年患者③通常由并发疾病所诱发④预后差，病死率达到20％⑤临床表现：嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷,皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭粘液性水肿昏迷的治疗方案去除或治疗诱因感染诱因占35％补充甲状腺激素静注L-T4 200~400μg负荷剂量 +1.6 μg/kg/d维持量，直至患者症状改善，改为口服或肠道给药保温避免使用电热毯补充糖皮质激素静脉滴注氢化可的松每天200 ~ 400 mg对症治疗/其他支持治疗其他疾病的诊疗策略中枢性甲减•以血清FT4、TT4达到正常范围作为治疗的目标•不以TSH作为监测指标甲状腺激素抵抗综合征( RTH)•伴有甲减症状的RTH 可选择TH 治疗•对伴有甲亢症状的RTH 可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗甲状腺功能正常病态综合(ESS)•不建议甲状腺激素替代治疗目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款总结：27条推荐意见推荐2推荐级别诊断推荐1：血清TSH 和游离T4(FT4 )、总T4(TT4 )是诊断原发性甲减的第一线指标A治疗目标推荐2：原发性临床甲减的治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH 和TT4 、AFT4 水平维持在正常范围治疗方案推荐3：左甲状腺素(L-T4 )是甲减的主要替代治疗药物A推荐4：甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化A成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期总结：27条推荐意见推荐·1·推荐级别治疗推荐5：甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化A推荐6：L-T4 的服药方法首选早饭前1 小时,与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4 小时以上A推荐7：不推荐单独应用L-T3 作为甲减的替代治疗药物F推荐8：干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定并含T3 量较大,目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物E推荐9：不推荐常规使用L-T4 / L-T3 联合用药治疗甲减I推荐10：补充L-T4 治疗初期，每间隔4 ~6 周测定血清TSH 及FT4 。
