目标性监测清单

医院感染监测规范一、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

本标准适用于医院和妇幼保健院。

有住院床位的其他医疗机构参照执行。

二、术语和定义(一)医院感染监测长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

（二）患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率,单位住院时间通常用1000个患者住院日表示.（三)全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

(四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等.（五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。

通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等.（六）抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。

（七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量.（八）规定日剂量频数（DDD 频数）为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。

三、监测的管理与要求（一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。

并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

（二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。

发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。

(三）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。

院感监测知识培训考核(问答题)1、什么是医院感染监测？基层医疗机构要进行医院感染监测吗？答题要点：医院感染监测指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

基层医疗机构进行医院感染监测可以建立医院感染的本底率，形成可比较和评价的医院感染发病率基线，这个基线是在一定范围内波动，相对平稳。

若通过医院感染监测发现近期感染发病率较前期基线上升波动较大，有可能发生医院感染暴发流行趋势，就要进行调查处置。

因此，通过监测数据可以发现医院感染暴发的苗头，可以分析医院感染发生的危险因素及相对危险度。

据此制订出一个周期内的医院感染监测防控计划、措施。

并根据措施落实过程中监测数据的变化对防控措施进行效果评价，调整下一个计划，循序渐进，达到降低医院感染发病率的目的。

所以，基层医疗机构应根据自己医院特点建立适合自己医院的医院感染监测系统是必要且意义重大的。

2、医院感染监测主要内容有哪些？答题要点：医院感染监测主要包括全院综合性监测和目标性监测。

(1)全院综合性监测：主要包括医院感染发病率监测、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。

(2)目标性监测：包括以下几种类型。

①重点部门目标性监测：主要有重症监护治疗病房、心胸外科病房、新生儿病房等。

②特殊人群目标性监测：主要有新生儿、器官移植和血液净化患者等。

③特殊操作目标性监测：主要包括手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等。

④细菌耐药性感染监测：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA).耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE),耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CR-PA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等。

3、如何选择适宜的目标性监测项目？答题要点：目标性监测是针对某些特定的人群或感染部位进行的监测和干预，付出的时间、精力、成本与医院感染问题的严重性相匹配。

一、前言为确保医院感染管理工作的高效运行，保障患者和医务人员的健康安全，院感科需制定详细的每月工作计划清单。

以下为2023年XX月院感科工作计划清单：二、具体工作内容1. 医院感染监测（1）每月抽查出院病历，采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，减少医院感染漏报，逐步使医院感染病例报告制度化。

（2）消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，每月循环对全院医疗部门空气、物表、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、无菌物品等进行消毒效果监测。

（3）继续对重点部门进行监控，特别是ICU、新生儿病房，加强三管的目标性监测；选一个手术切口为手术切口感染的目标性监测。

2. 加强质控检查，认真落实医院感染监控措施（1）开展医院感染管理质量检查，对医院的清洁消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。

（2）发现问题并及时反馈到临床科室，督促整改，持续改进，保障医疗安全。

（3）各临床科室按《医院感染管理质量检查及持续改进记录表》每月进行一次自查。

3. 加强重点部门的医院感染管理（1）着重对供应室清洗、灭菌记录，手术室的消毒工作进行检查和指导。

（2）对临床科室的隔离措施、手卫生、个人防护等进行培训和检查。

4. 抗菌药物合理使用管理（1）根据我院抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法，对抗菌药物实行分级管理。

（2）每季度住院病人抗菌药物使用率。

5. 医院感染培训与宣传（1）针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节，每年组织全员培训两次。

（2）主要内容包括医院感染管理相关法律法规、预防与控制措施、消毒技术规范等。

（3）对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

6. 院感科内部管理（1）加强院感科内部工作流程的优化，提高工作效率。

（2）定期召开院感科内部会议，总结工作经验，改进不足。

（3）对院感科工作人员进行业务培训，提高专业素养。

7. 其他工作（1）根据医院感染管理工作需要，及时调整工作计划。

（2）加强与相关部门的沟通与协作，共同推进医院感染管理工作。

六个检视问题清单及整改目标问题清单一：目标明确性和可度量性•检视目标是否清晰明确，能够被理解和沟通给所有相关方。

•检视目标是否可度量，是否能够被定量评估和追踪进展。

整改目标一：设立明确的目标，并确保其可度量性•确定清晰明确的目标，确保所有相关方都能够理解和沟通。

•根据目标的性质，确定相应的度量指标和评估方法，使目标具备可度量性。

•建立追踪和评估机制，定期监测和评估目标的进展。

问题清单二：资源分配和利用效率•检视资源是否合理分配，是否能够最大化利用。

•检视资源利用的效率，是否存在浪费的情况。

•检视资源的需求和供给之间是否存在不平衡。

整改目标二：优化资源分配和利用效率•审查当前资源分配情况，确保资源合理分配，能够最大化利用。

•评估资源利用效率，寻找并解决存在的浪费问题。

•预测资源需求和供给情况，采取相应措施消除不平衡。

问题清单三：流程优化和效率提升•检视当前工作流程，是否存在繁琐的环节和低效的操作。

•检视流程中的沟通和协作方式，是否存在问题。

•检视流程执行的效果，是否能够达到预期的结果。

整改目标三：优化流程，提升工作效率•通过流程再造和优化，减少繁琐环节和低效操作。

•改进沟通和协作方式，提高信息传递和共享效率。

•定期评估流程执行的效果，进行必要的调整和改进。

问题清单四：风险管理和控制•检视风险管理策略和措施，是否能够有效识别和控制风险。

•检视风险评估和监控机制，是否健全并得到有效应用。

•检视风险应对和应急预案，是否充分准备并能够及时响应。

整改目标四：加强风险管理和控制•完善风险管理策略和措施，确保能够有效识别和控制风险。

•建立健全的风险评估和监控机制，及时发现和预警风险。

•加强风险应对和应急预案的制定和准备，确保能够迅速响应和应对突发事件。

问题清单五：员工发展和绩效管理•检视员工的发展机会和培训计划，是否得到充分关注和支持。

•检视绩效管理体系，是否能够公平、准确地评估员工绩效。

•检视激励措施和激励机制，是否能够激发员工的积极性和创造力。

集团公司重点监督工作计划清单集团公司重点监督工作计划清单为了确保集团公司的正常运营和持续发展，以及维护各利益相关方的权益，我们制定了以下重点监督工作计划清单。

本清单旨在确保公司各项工作按照法律法规和公司内部规章制度的要求开展，并有效识别和防范管理风险。

以下是我们的重点监督工作计划清单：1. 法律合规监督：- 梳理公司相关法律法规，确保公司业务的合规运营；- 建立和完善内部合规制度，监督各部门的执行情况；- 定期组织法律培训，提高员工的法律意识和合规素养；- 密切关注法律法规的变化，进行及时调整和更新。

2. 金融风险监督：- 设立风险管理部门，负责监督和评估公司的金融风险；- 制定并执行风险管理策略，建立风险监测和控制体系；- 高度关注市场波动，及时调整投资组合和资金运作策略；- 组织定期的风险管理培训，提高员工的风险意识。

3. 内部控制监督：- 确立内部控制监督部门，负责监督和审核公司的内部控制； - 建立内部控制框架和流程，确保业务流程的规范性和有效性；- 进行内部审计，发现和纠正内部控制中存在的问题；- 定期对内部控制进行评估和改进，提高公司的运营效率和质量。

4. 人力资源管理监督：- 建立健全的人力资源管理制度，确保员工招聘、培训、绩效考核等工作的公平性和规范性；- 定期组织员工满意度调查，了解员工的工作情况和需求； - 监督薪酬福利发放和员工关系管理，确保公司的人力资源管理的公正性和合规性；- 加强对员工职业道德和行为的教育和监督。

5. 营销活动监督：- 监督公司的市场推广活动，确保广告宣传内容的真实性和合法性；- 对销售活动进行监督，防止不正当竞争行为的发生；- 加强对产品质量和售后服务的监督，提高客户满意度； - 关注市场的反馈和竞争对手的动向，调整市场策略。

6. 信息技术管理监督：- 监督和评估公司的信息技术管理水平，确保信息系统的稳定和安全；- 定期进行信息系统的风险评估和安全检查，防止信息泄露和网络攻击；- 加强数据备份和恢复工作，确保公司数据的完整性和可靠性；- 组织和开展信息技术培训，提高员工的信息安全意识。

常见医院感染重点环节、重点人群、高危险因素清单参考
1.重点环节：
医源性医院感染诊断的准确性、监测三管、手术部位、多重耐药菌医院感染目标性监测、消毒灭菌效果监测、消毒液浓度监测、医院感染和可疑暴发的报告、预防和控制标准操作规程的执行、手卫生依从性、日常清洁合格率、消毒、灭菌、隔离标准预防+空气、飞沫、接触、手卫生、安全注射、静脉输液、输血、抗菌药物配置、微生物标本采集、一次性无菌医疗用品的使用和处理、个人防护与职业安全、超声检查、医疗废物、污水处置
2.重点人群：
皮肤屏障损伤或炎症、广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、合并慢性基础疾病的患者糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、白血病、原发和继发的免疫缺陷病、使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者、使用放化学治疗的患者、ICU的病人、老年人、新生儿、长期住院病人、长期卧床病人、营养不良病人、留置各种管道的病人、耐药菌病人、手术病人、病危病人、结核抗酸染色阳性的病人
3、重点部位：CA-BSI、VAP、CA-UTI、SSI、皮肤软组织感染、注射穿刺部位感染、新生儿感染、手术后肺炎、血源性病原体感染
4、重点部门：
手术室住院洁净手术室、门诊、重症医学科ICU、新生儿病室、血液净化中心、导管室DSA、产房、人流室、胃镜、纤维支气管镜室、治疗室、换药室、注射室、输液室、口腔科、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、感染科病房、中医康复科、预检分诊等;
5、高危险因素：
各种侵入性操作如静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管和人工装置、使用呼吸机的病人、手术切口、专科诊疗操作等;。

一、2012年医院感染管理工作计划（一）重点工作：紧紧围绕优质医院和JCI的评审工作，做好各项医院感染预防与控制工作。

1、及时上报医院感染病例：卫生部每月上报的重要指标，请强调及时上报，减少漏报；2、各科室至少每季度组织进行医院感染管理相关知识学习并有记录，同时积极参加医院组织的各种有关培训；特别是积极参加医院与科室的手卫生培训，并有记录；不断提高手卫生依从性，积极配合医院感染管理科专职人员与各科兼职监控人员的手卫生考试，洗手方确率≥95%，手卫生依从性≥95%（由70%上升到95%）。

3、科室每月进行医院感染管理检查，并有记录，及时反馈给医院感染管理科。

4、及时送检标本发现多重耐药菌株；发现多重耐药菌株及时按照医院相应制度作好手卫生、隔离措施和环境消毒的工作。

5、努力作好抗菌药物的合理使用，特别是清洁手术的围手术用药，要科学合理。

6、将加大处罚力度：包括感染病例的漏报、手卫生依从率低、多重耐药菌株的预防与控制、抗菌药物的合理使用等。

（二）目标性监测围逐步扩大，干预措施进一步实施，减少感染的发生，缩短住院天数1、手术部位目标性监测与干预措施：（1）根据临床路径的病种，增加监测病种，做好感染与抗菌药物合理使用的监测；（2）根据卫生部监测指标增加监测病种，使监测数据更正确，同时及时发现存在的问题，提出改进措施。

（3）落实手术部位感染预防的措施。

2、导管相关血流感染的预防：按照美国CDC新颁布的维护BUNDLE 措施进一步降低感染率，目标值由5‰降低至4‰。

3、呼吸机相关性肺炎的预防：落实各项VAP的BUNDLE措施，进一步降低感染率，目标值由15‰降低至12‰。

4、多重耐药菌株的预防与控制：开展ICU多重耐药菌的主动筛查，落实手卫生、环境设备的清洁、合理使用抗菌药物、对医务人员和病人家属开展防止传播的培训，来真正降低耐药菌的产生与传播。

（三）开展定期讨论制度抗菌药物合理使用管理、感染的预防与控制工作涉及到各个部门，建立每月讨论制，由医院感染管理科、医务部、护理部、药剂科、微生物中心、临床科室开展每月一次例会制度，每月针对1-2个临床科室开展深入的评价，使临床与管理部门更好的沟通，进行个性化的管理，使抗菌药物合理使用、感染预防工作更深入更有效。