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潍坊医学院附属医院
特殊检查（治疗)知情同意书
患者：因病住病区床，
现在诊断（拟诊）为建议实施气管切开检查（治疗)，现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和(或）患者代理人说明：
一、检查（治疗)的目的
1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；
2、利于排痰；
3、利于肺复张；
4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。
二、可能出现的并发症及风险
1、局部出血、感染；
2、长期带管，肺部感染加重，气胸;
3、气管—食管瘘；
4、心脑血管意外发生可能；
5、心跳呼吸骤停；
6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；
7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤;
8、其他不可能预知意外发生可能.
注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作,不再另行签订知情同意书。
除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定代理人签名.
医师签名：
上述情况已明知，(同意或不同意）检查治疗。
患者本人签字:
或患者代理人签字：与患者的关系:
20年月日。
**市**区人民医院
气管插管知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
诊断：
因患者病情需要行气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗，现将有关手术操作和术中、术后可能发生的意外情况向您详细告知：
1、麻醉意外，插管时呼吸、心跳停止，抢救无效死亡；
2、气管内插管时间长，术后有鼻窦炎、气管软化、塌陷可
能，术后脱管困难可能；
3、易并发感染；
4、若1周后病情仍不允许脱机，则需行气管切开；
5、气管食管瘘；
6、其他不可预见的情况。
以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。
对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受操作，请签字：（在患者无法签名时，可由患者家属签名）
患者本人
受委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。
姓名：科别：床号：住院号：反复纤维支气管镜检查/吸痰知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，目前病情反复、痰多粘稠难以吸出，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻或配合静脉镇静镇痛下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作。
手术潜在风险和对策：医生已告知患者/家属如下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此操作可能发生的风险和医生的对策：1)心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；2)术中损伤局部气管黏膜致大出血、引起返流、误吸、气管壁塌陷、窒息致死亡；3)喉头痉挛、气管或支气管痉挛、窒息致死亡；4)痰液粘稠难以吸出、痰堵、窒息致死亡；5)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；6)术后呼吸功能仍不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；7)术中气管插管/气管切开管道意外脱出，遂立即重新插管；8)气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。
此时应行胸膜穿刺，抽除气体。
严重者可行闭式引流术。
9）其它难以预料的意外。
10.异物取出困难。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医生将严格按照操作规范仔细进行，加强监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降低到最低限度，但仍不能完全避免上述情况的发生。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
替代方案：继续保守对症治疗，暂不予纤维支气管镜下检查、吸痰操作，但可能影响疾病诊断，痰多致呼吸功能衰竭、二氧化碳潴留、病情恶化、影响预后可能。
(完整版)纤维支气管镜检查告知同意书纤维支气管镜检查告知同意书
我已被告知我需要进行纤维支气管镜检查，并我理解并同意以下内容：
目的
纤维支气管镜检查是一种医学诊断工具，用于检查和评估呼吸道疾病的病情。
过程
纤维支气管镜检查是通过将一根细长的器械插入喉咙和气管，进而到达支气管和肺部。
医生会使用纤维支气管镜来观察和拍摄病变区域的图像，并采集病变组织（如果需要）进行进一步的分析。
麻醉
纤维支气管镜检查过程中，通常使用局部麻醉剂来减轻不适。
鼻腔或喉咙部位会被麻醉喷雾或者局部注射麻醉剂，以提供舒适的检查体验。
风险和并发症
纤维支气管镜检查通常是安全的，但仍存在以下风险和并发症：- 喉咙或食管刺激或伤害
- 短暂性喉咙痛或咳嗽
- 少量鼻出血或咽后出血
独立决策
我理解并同意上述内容，并确认此决定是基于我的个人独立决策，没有受到他人或医生的强制干预。
请在下方签署以确认您的同意：
签名：__________________
日期：__________________
请在签署之前咨询您的医生，以了解更多关于纤维支气管镜检
查的信息，包括与您个人情况相关的风险和并发症。
20)脑卒中 19)下肢静脉血栓;18)急性肺栓塞;17)术后气道梗阻,甚至窒息死亡;16)术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖15)术后肿瘤气管、支气管内种植转移;14)术后出血,需行外科手术探查止血;13)术后心脑血管意外,可致死亡;12)术中可能使用自费药品、物品、耗材;11)术中因解剖位置异常或不定因素造成气管镜不能进入;10)据术中和术后的实际情况,向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗;9)术中及术后出现气管穿孔,食管一气管瘘、纵隔气肿;8)术中及术后心律失常、心功能衰竭、甚至心跳骤停;7)术后继发肺部感染,肺内病灶出现或增多,白细胞总数升高,发热等6)术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器5)术中及术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;4)术中大咯血、休克、植物人,甚至死亡;3)术中出现呼吸衰竭、低氧血症,危及患者生命;2)术中患者喉头水肿,气道痉挛,窒息,造成气管镜不能进入,甚至死亡1)术中心脑血管意外,可致死亡;3我理解此检查可能发生的风险和医生的对策生命2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性体克,甚至危及 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
我有特殊的问题可与我的医生讨论。
体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果 医生告知我如下电子支气管镜检查术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具 手术潜在风险和对策微小变化,是一种相对安全、创伤小的检查方法。
及肺内病变在直视下进行活组织检查或治疗,并能通过清晰的电视屏幕动态观察气管、支气管及肺结构的 电子支气管镜检查术是在局部麻醉下将可弯曲电子支气管镜经口腔/鼻腔插入支气管,对气管、支气管术 ,需要在局部麻醉下进行医生已告知我的肺患有 族病介绍和治疗建议床号05017住院号科室呼吸内科 姓名李世堂 电子支气管镜检查术知情同意书兰州市第一人民医院。
纤维支气管镜下微波治疗同意书患者姓名 {姓名} 性别 {性别} 年龄 {年龄} 住院号 {住院号}初步诊断：手术名称：纤维支气管镜下微波治疗及异物摘取术麻醉方式：表面麻醉及环甲膜穿刺麻醉纤维支气管镜下微波治疗及异物摘取术是一种创伤性的治疗方法。
患者目前病情符合纤支镜下微波治疗指征。
目的是通过微波治疗使管腔内肿块坏死、缩小缓解阻塞症状。
由于医学科学的特殊性和个体差异性，在检查或治疗过程中及后期，有可能出现以下情况：1. 局麻药过敏或麻醉意外、胃内容返流致误吸；2. 操作部位出血或损伤邻近脏器：如造成鼻腔出血、喉头水肿、咯血、窒息、气管壁损伤、气管食管瘘、气胸及血气胸，严重者可发生大出血或休克，甚至危及生命；3. 植物神经牵拉反射；恶心、呕吐、血压波动、心律失常、心脏骤停等。
4. 术后发热、咳嗽、咯血、局部疼痛、功能障碍；5. 继发感染（细菌、真菌、病毒等）；6. 因病人不能配合或其它情况造成检查困难或未取得预期结果，可能需要提前终止检查或多次重复检查；7. 术中可能需要用到的药物（如止血药、平喘药等）存在的毒副作用；8. 发生其它难以预料的情况，可能危及患者生命或致残。
我们会以高度的责任心，认真执行医疗技术操作规程，全力做好该项技术操作。
尽管上述情况的发生机率较小，并且多数症状轻微，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免。
我们根据国家法律规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。
同意与否，请履行签字手续。
谈话医师签名： {签名}谈话日期： [开单日期]患者及家属意见：1.对医生介绍的情况已充分了解。
2.对纤维支气管镜检查的危险性及可能发生的问题表示理解3._____进行纤维支气管镜检查，如出现上述情况与医院无关，不会以此为由拒付医疗费或引起医疗纠纷。
4.如因患者不能配合所造成的器械损坏，愿意承担相应的赔偿责任。
患者或监护人签名：____________单位或住址：___________________家属签名：____________与患者关系_______电话__________________家属签名：____________与患者关系_______电话__________________年月日。
---县人民医院电子支气管镜
检查治疗申请单
姓名 性别 年龄
科室
床号 住院号 联系电话
联系地址
病史与检查：
临床诊断： 申请医生：
申请目的： 申请日期： 纤维支气管镜治疗知情同意书
1、内镜检查和治疗室相互结合的，是否需要病理检查或内镜治疗术前是不能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。
2、纤维支气管镜是较安全的诊断、治疗方法，但偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□严重者心跳呼吸骤停等并发症。
如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。
我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。
病人/家属（监护人）：
家属与病人关系: 日期：
家属身份证号码：
主管医生： 日期：
注意事项：有严重心肺疾病患者为纤支镜检查高危人群；不合作者一般不能接受纤支镜的检查及治疗。
患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知纤支镜室医生、护士。
备 注:。
