《心肌梗死病人的护理》教案一、教学目标（一）知识和技能目标：1.掌握心肌梗死病人的概念、护理评估、护理措施、健康指导。
2.熟悉心肌梗死病人的护理诊断、护理评价。
3.了解诊断心肌梗死的病因及发病机制。
（二）操作技能目标：能熟练操作心电图机及心电监护仪，熟练为病人氧疗。
（三）情感目标：通过实训操作，培养学生严谨的工作作风。
二、教学重点、难点（一）学习重点1.心肌梗死的一般护理、病情观察和用药护理；2.心肌梗死的健康指导。
（二）学习难点心绞痛病人的身体状况；心绞痛发作时的处理及健康指导。
三、教学方法项目教学法。
具体环节采用了多媒体演示、学生贴卡片活动、小组讨论。
四、教具准备多媒体网络教室、投影机、教学课件、项目卡片。
五、授课类型新课六、课时4 课时七、教学时间安排导课 5 分钟新课讲授 60 分钟能力训练 18 分钟课堂小结 4 分钟拓展练习 3 分钟八、教学过程教学组织教学内容表现手段设计意图导课观察思考复习旧课，简要回顾上堂课讲授的内容；案例引入本次课内容；提问总结；案例分析；通过复习强化已学内容，通过展示案例启发提问，激发学生学习的兴趣，引出本次课内容。
新知探究提出问题通过引入的案例，提出本次课的主要内容。
课件案例展示。
通过设置情景，提出任务，进一步激发学生兴趣。
二、心肌梗死一、概述心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。
临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。
是冠心病的严重类型。
最基本的病因是冠状动脉粥样硬化二、护理评估（一）健康史询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。
有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。
有无重体力活动、情绪激动、课件展示各项教学内容，结合对比、案例等教学方法讲授。
通过教师讲授，让学生们系统学习心肌梗死的相关理论知识，这一环节旨在让学生达到知识目标。
血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。
（一）身体状况1.症状先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等。
①疼痛：程度重、持续时间长；②全身症状：发热、血沉快；③胃肠道症状；④心律失常：前壁常见室性期前收缩，下壁常见传导阻滞；⑤低血压、休克；⑥心力衰竭。
2.体征心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律，二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致的粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。
3.并发症①乳头肌功能失调或断裂②心脏破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后综合征（二）心理-社会状况恐惧或濒死感。
焦虑和悲观情绪。
家属、亲友对疾病的认识程度及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。
（三）辅助检查1.心电图（1）ST段抬高型：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②宽而深的Q 波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向MI区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
（2）非ST段抬高型：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST 段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下MI所致。
②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。
（3）动态演变：①起病数小时内为超急性期改变，可出现异常高大两肢不对称的T波。
②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。
数小时～2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。
③在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。
④数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。
T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
（4）定位诊断：①前壁：V3、V4；②前间壁：V1、V2；③广泛前壁：V1～V6；④侧壁：Ⅰ、aVL；⑤下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；⑥后壁：V7、V8、V9。
2.白细胞增高、中性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞减少、红细胞沉降率增快、C反应蛋白增高。
3.心肌坏死标记物：①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24～48小时内恢复正常。
②肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT 于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。
这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。
③肌酸激酶同工酶CK-MB升高，在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
综合评价：肌红蛋白出现最早，敏感性高，但特异性不强；cTnT和cTnI出现稍延迟，特异性很高，缺点是持续时间可长达10～14天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。
CK-MB虽不如cTnT、cTnI敏感，但对早期（＜4小时）AMI的诊断有较重要价值。
4..冠状动脉造影：是金标准，有确诊价值。
（三）治疗要点治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
1.监护和一般治疗：①休息；②监测；③吸氧；④护理；⑤建立静脉通道；⑥阿司匹林。
2.解除疼痛：①哌替啶或吗啡；②可待因或罂粟碱；③硝酸酯类。
3.再灌注心肌⑴介入治疗（PCI）⑵溶栓治疗：溶栓药物的应用：①尿激酶；②链激酶；③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）。
4.消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭及并发症的处理5.其他治疗：①β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂；②血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂；③极化液疗法；④抗凝疗法6.恢复期的处理：经2～4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分患者可恢复全天工作，但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。
三、常用护理诊断/问题1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关；2.自理能力缺陷与急性期医疗限制活动有关；3.活动无耐力与心肌氧的供需失调、卧床时间长，虚弱、疲乏有关；4.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关；5.潜在并发症：心力衰竭、心律失常。
四、护理措施（一）一般护理1.休息与活动12小时内绝对卧床休息，24小时后可床上行肢体活动，3天后可逐渐病房内走动，第4-5天起可逐步增加活动，2.饮食护理在最初2～3日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。
3.吸氧鼻导管吸氧，氧流量为2～5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
（二）病情观察安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。
对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。
备好除颤器和各种急救药品。
若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。
（三）用药护理吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。
硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。
溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。
（三）心理护理专人守护病人，医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。
协助病人和家属提高应对疾病的能力。
（四）健康指导1.生活指导合理膳食，均衡营养，低饱和脂肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有规律的运动，避免剧烈运动。
2.用药指导嘱病人随身携带“保健盒”。
定期复查。
有危急征兆时立即就诊。
六、护理评价病人胸痛是否减轻或消失活动耐力是否增强病人情绪是否稳定大便是否通畅能力训练能力训练 1病案分析：学生以小组为单位讨论并完成提出的任务。
小组讨论通过小组讨论，训练学生思维能力、口头表达能力，锻炼学生的探究、协作能力，让学生理论结和实际，学会分析问题解决问题。
能力训练 2 小组讨论培养学生们团结各组学生讨论结果汇总，相互指正。
协作的精神。
教师点评总结教师点评教师对各小组的成绩给予讲评、鼓励，增强学生自信。
达到情感目标。
课堂小结将本次课内容以复习的形式系统回顾，巩固学生们对所学知识的掌握程度。
总结归纳通过教师小结，明确学习重点，巩固学生对知识的理解掌握。
拓展练习课后习题练习习题练习进一步巩固知识，强化情感目标。
