安新社区网格化管理部件事件信息采集表

生产、经营单位基本情况表
安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表
主要设备设施信息表
3
主要产品生产工艺
4
特种设备信息表
5
重大事故隐患排查统计表
6
重大事故隐患整改治理情况表
原料、中间产物、产品、废弃物调查表
8
应急预案备案一览表
9
行政许可情况表
10
安全生产持证人员一览表
单位名称：表1-11
填表人：填表时间：单位盖章：
金属、非金属井下矿山单位基本情况表
部门、镇（街道）级领导安全生产网格化监管分工一览表
填表人：填表时间：年月日填报单位盖章：
安全生产工作领导小组成员名单
注：部门、乡镇（街道）分别填写
各级安全生产综合监管部门机构设置情况
安全综合监管部门机构人员一览表
安委会成员单位安全生产监管职责
表2-5
填表人：填表时间：单位盖章：
安全生产专家队伍一览表
填报人：填报时间：填报单位盖章：
安全生产专家登记表。

社区网格化管理家庭及居民信息采集表
街道（镇）：
社区：
住宅小区或（街、路、巷、村民小组）：
建筑物编号：区栋
房屋开发商：
建造时间：
承重类型：钢混结构砖木结构其他结构
建筑层数：
本楼户数：
物业公司：
网格管理人：
楼幢号：
房屋信息门牌号单元
号
产权
证号
0000498
5
产权人
姓名
产权
人身
份证65222219730310312
房
屋
属
性
集资房
房□
廉租房□
公租房□
房屋
用途
自住住宅√
集体宿舍□
出租房屋□
单位宿舍□
亲朋家□
房屋
间数
5
自
来
水
厨
房
浴
室
厕
所本户人数： 4 人住房来源：自购房□租住房□借住房家庭户□集体户户口薄号：1. ； 2. ； 3. ； 4. ；。

W G 安全生产网格化管理吴兴区**街道版本/修改号－A/0辖区生产、经营单位基本情况2013-5记录·整理长期·保存目录辖区生产、经营单位基本情况1生产、经营单位基本情况表3安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表4主要设备设施信息表5主要产品生产工艺6特种设备信息表7重大事故隐患排查统计表8重大事故隐患整改治理情况表9原料、中间产物、产品、废弃物调查表10应急预案备案一览表11行政许可情况表12安全生产持证人员一览表13区（市）、镇（街办）级领导安全生产网格化监管分工一览表14 安委会主任、副主任15各级安全生产综合监管部门机构设置情况16安全综合监管部门机构人员一览表17安委会成员单位安全生产监管职责18安全生产专家队伍一览表19安全生产专家登记表20生产、经营单位基本情况表安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表填表人: 填表日期: 单位盖章:主要设备设施信息表主要产品生产工艺填表人：填表时间：单位盖章：特种设备信息表填表人：填表时间：单位盖章：重大事故隐患排查统计表填表人：填表时间：单位盖章：重大事故隐患整改治理情况表原料、中间产物、产品、废弃物调查表应急预案备案一览表行政许可情况表单位名称：表1-10安全生产持证人员一览表单位名称：表1-11填表人：填表时间：单位盖章：区（市）、镇（街办）级领导安全生产网格化监管分工一览表填表人：填表时间：填报单位盖章：安委会主任、副主任注：区（市）、乡镇（街办）分别填写各级安全生产综合监管部门机构设置情况安全综合监管部门机构人员一览表安委会成员单位安全生产监管职责表2-5填表人：填表时间：单位盖章：安全生产专家队伍一览表填报人：填报时间：填报单位盖章：安全生产专家登记表表2-7。

男女办证日期证件号1□是□否2□是□否3□是□否4□是□否5□是□否6□是□否多生育子女数征收社会抚养费金1□退休金□抚恤金□无2□退休金□抚恤金□无3□退休金□抚恤金□无4□退休金□抚恤金□无5□退休金□抚恤金□无6□退休金□抚恤金□无户别：□家庭户 □集体户 □租赁户收入来源：□工资 □低保金□失业金□其他______住房来源：□自建 □购买 □承租 □其他______居住总建筑面积： m 2是否为低保户：□是 □否补助金额 元/月性别与户主关系家庭成员信息文化程度空巢老人：□有 □无□60-70岁 □71-80岁 □80以上办理准生证情况编号姓名身份证号民族政治面貌婚姻状况独生子女证办理情况现有子女数节育措施□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日就业情况养老待遇情况居 住 地 址□本户 □常住户 □流动户□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日健康状况或残疾等级工作单位(学生填学校名)社区网格管理入户调查表家庭成员信息爱好特长编号□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业第 网格 网格长： 网格员： 本户地址： 入户日期： 年 月 日家庭情况留守儿童：□有□无三无老人：□有 □无□60-70岁 □71-80岁 □80岁以上□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日备注：1.此表格内容严禁外泄； 2.所填内容务必客观、真实； 3.有出租户的应附带填写此表。

受访者签名：□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业户籍地址：暂住地址：计划外生育情况联系方式家庭车辆及其它信息□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保社保情况户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保。

番禺区城市网格化管理部事件分类表部件分类代码表:12345大类代码大类名称小类代码小类名称图式 符号说明目标管理标准问题整 改期限权属单位养护单位 监管单位 （政府部门）执法单位36监控电子眼指安装在公共场所用于监控的电子设备。

含各种监控探头无破损、无缺失、无倾斜、无积尘、无牛皮癣3 天信息办、公安分局、公安交警大队、综合执法局、各街道办事处市政园林局、信息办、公安分局、公安交警大队、综合执法局、环卫处、各 街道办事处信息办、公安分局、公安交警大队、综合执法局、各街道办事处37售货亭售零售小商品的设施。

含福利彩票亭、体育彩票亭 无违章占用盲道、无破损、无吊挂、 无牛皮癣1 天体育局、民政局、权属单位体育局、民政局、权属单位体育局、民政局、权属单位38治安岗亭治公安部门设立的岗亭无破损、无缺失、无倾斜、无垃圾、 无牛皮癣1 天公安分局公安分局公安分局39园林井盖标有市政园林等字样的井盖 无破损、无缺失、 无沉降、无弹跳 1 天 市政园林局、各 街道办事处 市政园林局、各 街道办事处 市政园林局、各 街道办事处40化粪池井 盖用于遮盖化粪池口的井盖 无破损、无缺失、 无沉降、无弹跳 1 天市政园林局、各 街道办事处 市政园林局、各 街道办事处 市政园林局、各 街道办事处41电视箱体电视箱主要用于连接有线电视信号的电缆暗管系统 无破损、无缺失、无沉降、无牛皮癣 2 天 番禺有线数字电视网络有限公司番禺有线数字电视网络有限公司广播电视台42煤气标志 牌标有“煤气”标志的标志牌无破损、无缺失、 无沉降、无牛皮癣2 天燃气公司燃气公司市政园林局43 电信设备 标识标示电信设备的标示牌无破损、无缺失、 无沉降、无牛皮癣2 天电信局电信局电信局67交8资源回收处理站（废塑910111213事件分类代码表:14151617181920212223242526272829303132333435。

网格服务记录表
说明：
1：网格服务记录表用于解除矛盾纠纷、普法宣传以外的各项综治工作。

2：表格填写要求真实记录。

3：巡逻、走访、排查等日常工作均须记录。

4：综治工作站要做好表格的收集和整理工作。

矛盾纠纷化解记录表
说明：
1：矛盾类型分为：土地承包、劳资合同、干群关系、家庭婚姻、宗教民族、搬迁补偿、利益分配、邻里矛盾、安全事故、换届选举、其他等11类。

2：涉及人员填写：入矛盾双方均为个人，则填写总人数：若为个人和单位，则填写个人的人数，若均为单位，则无需填写。

3：发生时间：矛盾纠纷发生时间。

4：当事人：填写矛盾各方，填写不下可在备注中填写。

普法宣传记录表
说明：情况描述要尽量详尽。

社会管理和公共安全管理检查记录表
社会管理和公共安全管理检查记录表
帮教记录
帮教记录
网格化信息反馈表
网格化信息反馈表。