农村网格化管理基础信息采集表

生产、经营单位基本情况表
安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表
主要设备设施信息表
3
主要产品生产工艺
4
特种设备信息表
5
重大事故隐患排查统计表
6
重大事故隐患整改治理情况表
原料、中间产物、产品、废弃物调查表
8
应急预案备案一览表
9
行政许可情况表
10
安全生产持证人员一览表
单位名称：表1-11
填表人：填表时间：单位盖章：
金属、非金属井下矿山单位基本情况表
部门、镇（街道）级领导安全生产网格化监管分工一览表
填表人：填表时间：年月日填报单位盖章：
安全生产工作领导小组成员名单
注：部门、乡镇（街道）分别填写
各级安全生产综合监管部门机构设置情况
安全综合监管部门机构人员一览表
安委会成员单位安全生产监管职责
表2-5
填表人：填表时间：单位盖章：
安全生产专家队伍一览表
填报人：填报时间：填报单位盖章：
安全生产专家登记表。

社区网格化管理家庭及居民信息采集表
街道（镇）：
社区：
住宅小区或（街、路、巷、村民小组）：
建筑物编号：区栋
房屋开发商：
建造时间：
承重类型：钢混结构砖木结构其他结构
建筑层数：
本楼户数：
物业公司：
网格管理人：
楼幢号：
房屋信息门牌号单元
号
产权
证号
0000498
5
产权人
姓名
产权
人身
份证65222219730310312
房
屋
属
性
集资房
房□
廉租房□
公租房□
房屋
用途
自住住宅√
集体宿舍□
出租房屋□
单位宿舍□
亲朋家□
房屋
间数
5
自
来
水
厨
房
浴
室
厕
所本户人数： 4 人住房来源：自购房□租住房□借住房家庭户□集体户户口薄号：1. ； 2. ； 3. ； 4. ；。

织金惠民村镇银行授信业务申请表一、商户基本信息1.注册名称：2.组织形式：□个体工商户□企业法人经营□无任何经营证件3.商户法人：____________________ 联系电话：4.商户地址：______________________________________________________________5.行业类别1）生活服务：□超市/便利店□美容美发□婚纱摄影□服装店□皮具店□洗衣店□酒店、客栈旅社□家具家居□建材□电器、数码和手机□烟、酒副食品零售□果蔬零售□其他__________ ____2）特色餐饮：□中餐□火锅店□早餐和宵夜店□农家乐□其他______________ 3）休闲娱乐：□电影院□KTV □酒吧□网吧、□其他______________4）房地产：□房地产在建□物管公司□其他______________5）汽车服务：□汽车经销商□汽车维修、保养□汽车租赁□汽车配件销售□驾校□二手车交易行□洗车服务□其他______________6）三农：□种植业□养殖业□化肥销售□专业化合作社□其他______________ 7）医疗服务：□药店□私立医院□养老院□其他______________8）□其他_____二、商户规模6.开业时间：□1年以内□1-2年□3-5年□5年以上7.营业面积：□50平米以内□50平米-200平米□200平米-500平米□500平米以上8.经营场所是否自有：□是□否：租赁费用_________/年、租期时间：20 年月至20 年月、□一年一交、□三年一交、□五年一交、□其他9.员工人数：□20人以下□20人-50人□50-100人□100人以上10.是否发展连锁店：□是：连锁店数量______ □否11.是否发行储值卡/会员卡：□是：发行数量/会员数量_________□否：有无意愿发行储值卡/会员卡_________12.经营模式:□总代理□经销商13.主要的结算方式：□现金□POS刷卡□转账□扫码支付（微信、钱包、支付宝）三、与其他银行合作情况14.是否在他行开立账户:□是：银行名称________________________ □否15.是否在他行办理授信业务：□是：授信金额___________________ □否16.是否在他行安装POS：□是__________________ 扣率__________ □否17.是否为他行特惠商户：□是：优惠情况__________________________________□否18.是否在他行办理工资代发业务：□是：银行名称________________________ □否19.月刷卡量：□2万以下□2万-5万□5万-10万□10万以上四、与我行合作情况20.是否在我行开立账户:□是：半年内日均存款__________________ □否21.是否在我行办理授信业务：□是：授信金额___________________ □否22.是否在我行购买理财产品、基金和保险等中间业务：□是：金额____________ □否23.电子银行类业务开立情况：□银行卡□银信通□网上银行□手机支付□快捷支付24.是否签约我行特约特惠商户：□是（□特约（ＰＯＳ机）□特惠）□否25.月刷卡量：□2万以下□2万-5万□5万-10万□10万以上五、客户需求及建议26.您的金融需求：□贷款需求□ POS需求□理财需求□其它需求____________27.商户需融资的金额：□1-5万以下、□5-10万以下、□10-20万以下、□20-30万以下、□30万以下、□30-50万、□50-100万、□100万以上28.商户资金需求时间段：□一季度□二季度□三季度□四季度六、附三张照片、门头、收银台、店内场景。

××市市中区社区网格化管理家庭及居民信息采集表家庭基本信息□自住；□租住家居□借住庭住房主姓名住类租住和借住的填址型身份证号：户主住宅面积：住宅来源： 1. 租赁廉租住房； 2. 租赁其他住房； 3. 自建住房； 4. 购买商品房；姓名平米（勾选） 5. 购买二手房； 6. 购买经济适用房；7. 购买原公有住房联系家庭人均收入：元□是否享受低保；□是否贫困户；□是否申请经适房电话□是否空巢老人家庭；□家庭成员是否下岗物业费缴纳：元 / 年□是否稳控对象；育龄妇女管理：□直管、□协管□是否空挂户家庭成员信息序与户主性身份证号码民政治婚姻户口就业教育技术号姓名别族面貌状况性质户籍地联系电话工作单位等级关系状态程度家庭车辆信息计生管理信息车辆信息车牌号车辆品牌颜色车位位置车主姓名及电话领证时间是否独子女是否生子女数流出机动车□地上号□底下填表说明：收入爱好QQ 号城镇养老保险城镇医疗保险情况特长(至少填一人 )办理情况办理情况□未参保□职工□未参保□职工□居民（元）□居民（元）□未参保□职工□未参保□职工□居民（元）□居民（元）□未参保□职工□未参保□职工□居民（元）□居民（元）□未参保□职工□未参保□职工□居民（元）□居民（元）□未参保□职工□未参保□职工□居民（元）□居民（元）残疾信息优抚信息走访信息或备注类别和级别1.与户主关系：户主本人、配偶、子女、父母、岳父母或公婆、祖父母、媳婿、孙子女、兄弟姐妹、其他；2.婚姻状况：未婚；已婚；离异、丧偶；3.户口性质：农业、费用也；4.就业状态：在职、下岗、离退休、学生、其他；5.受教育程度：未上过学、小学、初中、高中、中专、大学专科、大学本科、研究生及以上；6.残疾类别：视力、听力、言语、肢体、智力、精神、多重、其他（级别：一、二、三、四级）；7.优抚对象信息：军属、“三属”、残疾军人、复原军人、带兵回乡退役军人；8.技术等级：普通技工、初级技工、中级技工、高级技工、技师、高级技师；9.职称等级：助教、讲师、副教授或副研究院；10.职务等级：办事员、副科、正科、副处、正处、副厅、正厅及以上；11. 个人收入情况：500元以下、 500-1000 元、 1000-1500 元、 1500-2000 元、 2000-3000 元、 3000-4000 元、 4000-5000 元、 5000 元以上。

农村网格化管理基础信息采集表住址：街（乡镇）村网格村民小组（湾）号小区栋单元楼室( 公安部门核定标准地址：)人口信息姓名性别与户主关系与房主关系身份证号/ 户照/军官证政治面貌民族文化程度户籍所在地联系方式婚姻状况是否低保是否参加农村医疗保险工作单位（就读学校）及地址兵役情况人员类别/劳动技能生产生活信息自来水□开通厕所□有机动车□有大型农机具品牌名称：土地经营权证土地经营权证编号：山林林权证山林林权证编号：水面承包经营水面面积：□未开通□无□无车牌号码：购买时间：跨地作业：□是□否实有耕地面积：退耕还林面积：实有山林面积：退耕还林面积：承包起止时间：基础信息房屋类型□自住房□公房□出租房□门面房□空置房□借住房□其他土地使用证房主姓名房屋结构土地使用证编号房屋产权证编号房屋建筑面积土地使用面积未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□一户多宅□其他□危房：□是□否外出人员流出时间：流向市县：流出原因：流入人员流入时间：原籍：居住证办理情况：□办理□未办理留守儿童：姓名性别年龄就读学校是否住读上学交通方式留守妇女：姓名年龄空巢老人：姓名性别年龄代管人姓名联系方式说明：一、人员类别是指：1、残疾人；2、吸毒人员；3、艾滋病人；4、精神障碍患者；5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9、流浪儿童；10、服刑在教未成年子女；11、边缘青少年；12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。

填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。

二、婚姻状况只需填写（未、已、离），是否低保只需填写（是、否），是否参加农村医疗保险只需填写（是，否），方框（□）内填写√。

采集人（网格员）：采集时间：户主签名：初审人（村负责人）：复审（驻村工作组负责人）：。

附录 3：
基层“网格化”管理工作相关表格台账
XX 市 XX 县（市、区）“网格化”管理工作基本信息台账
二级网格（街
县（市、区） 县（市、区） 县（市、区）
街道办（村）消
序号
道办（村））名
政府分包责任
政府分包联系
街道办（村） 辖区三级网格
政府分包联系
防负责人联系
人
人
消防负责人
数量
称
人联系方式 方式
1
2
3
4
XX县（市、区） XX 街道办（乡镇）“网格化”管理工作基本信息台账
序号三级网格（社区、街道办（乡镇）分街道办（乡镇）分社区（行政村）社区（行政村）消单位场所（居民楼
防负责人联系方
行政村）名称包负责人包负责人联系方式消防负责人院）数量
式
1 2 3 4 5 6
XX县（市、区）XX乡镇（街道办）XX社区（行政村）“网格化”管理工作基本信息台账单位场所（居民消防组织建设消防设施设置序号责任人联系方式
单位场所地址
楼院）情况情况
1
2
3
4
消防安全网格化管理工作进度表( ×月×日 )
进度火灾隐患排查情况达标情况总量排查单位发现火灾隐患督促整改火灾移交有关部门
地区
达标数达标率（个）（处）隐患（处）查处（起）
一级
网格
二级
网格
三级
网格
注： 1、火灾隐患排查情况各项数据为当月数据，不累计。

2、达标情况各项数据为逐月累计数据。

《街道网格化社会管理系统采集卡》社区（村）_______________网格编号____________小区______________楼栋______________社区（村）_______________网格编号____________《采集卡》填写说明一、采集范围1、辖区内常住及流动人口。

二、主要指标解释（一）户基本信息1、门牌号码：按照公安部门有关门牌规定如实填写。

2、楼道层数：3、产权人姓名：房屋产权所有者姓名。

4、户类型：分为家庭户、集体户。

5、公安户口簿号，按照公安部门颁发户口簿上号码填写，因为拆户情况，户口簿号码可以重复。

6、社区（村）名称：以当地民政部门批准的为准，填写全称。

7、网格：填写网格编号。

8、楼栋：填写楼栋名称。

9、建卡日期：按照此次调查日期填写，以后新增户，按照新建卡日期填写。

（二）户成员信息1、编号：按照秩序自动生成，一般定义户主为01。

一户最多不超过99人，若集体户超过99人，可分户登记，其中户主默认为第一个填写，此编号用于本卡片对照之用，不录入系统。

2、姓名：以公安部门颁发的居民身份证为准。

无公民身份证以户口本为准，未落户口姓名未定的暂时录入“未取名”，待落户后，再次补录姓名。

3、性别：分为男性、女性。

4、出生年月：以公安部门颁发的居民身份证出生日期为准，无公民身份证以户口本为准，未落户以<出生医学证明>为准。

5、公民身份号码：以公安部门核发二代居民身份证号码为准，未办理二代身份证可暂用一代身份证号码，无身份证以户口本上身份证号码为准，未办理户口的填写“无”或护照等其它可以确定此人的证件号码。

6、民族：指被调查人的民族成份，要填写民族的全称。

7、文化程度：分为研究生教育、大学本科、大学专科教育、中等职业教育、普通高级中学教育、初级中学教育、小学教育、其他（学龄前儿童登记此项）。

8、户口性质：分为非农业户口、农业户口、其他。

9、婚姻状况：分为未婚、已婚、丧偶、离婚、未说明的婚姻状况。