医疗核心制度(2020年版)

信宜怀乡镇中心卫生院（信宜市第二人民医院）医疗质量与安全核心制度（2020年版）目录序号制度名称页码01首诊负责制2 02三级查房制度6 03会诊制度9 04值班和交接班制度11 05急危重患者抢救制度13 06疑难病例讨论制度16 07术前讨论制度17 08死亡病例讨论制度19 09查对制度20 10手术安全核查制度22 11手术分级管理制度24 12医疗新技术、新项目临床应用管理制度28 13危急值报告制度32 14临床用血审核制度35 15患者知情同意告知制度37 16病历书写规范42 17分级护理制度51 18病历管理制度54 19抗菌药物分级管理制度56题目首诊负责制修改后发布日期：2020.01.15版次： 2.0页数：1/4首诊负责制：是指第一位接诊病人的医师对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。

一门、急诊首诊负责制1医务人员必须做到“谁首诊、谁负责”。

2首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等。

对诊断已明确的患者，应及时治疗，若病情需要留院观察或收住入院的病人，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，办理住院手续。

3首诊医师经诊查患者后，如判断患者病情属他科疾患的，应认真书写门诊病历，热情耐心介绍患者到相应科室就诊。

4如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。

诊断明确后及时转有关科室治疗。

诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。

5门诊首诊医师如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人（就地建立静脉通道、吸氧及心肺复苏、简易止血包扎等），同时通知急诊科的医生、护士等共同参与抢救（急诊科电话：8628433），必要时邀请有关专科医师会诊、协同抢救，病情允许时将病人转到相应专科治疗。

抢救完毕后，首诊医师立即完成门诊病历及本科抢救记录。

6对危、急、重、复杂如复合伤等病人，需两科或多科协同抢救时，首诊医师在积极抢救病人的同时，报告上级医师、科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。

必要时通知医务科或医疗总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

7急诊科医师出诊接到危重病人，在回院前或途中要及早通知急诊科的医师办理好相关手续，告知大约回院时间，通知相应专科派出具备会诊资质的人员在急诊科等候会诊。

7.1外科的病人，通知外科医师办理好住院手续等，然后出车医师和外科医师分别通知相关住院部医师提前做好相应准备，开好检查（验）申请单等送急诊科，等病人回到后可以按要求马上处理。

7.2内科的病人，如急性心肌梗塞、脑卒中的，通知内科医师办好住院手续、心电题目首诊负责制修改后发布日期：2020.01.15版次： 2.0页数：2/48910对无家属的危重患者，首诊医生负责联系家属，对“三无”患者，在落实诊疗措施的同时，报告科主任及护长，然后再向有关部门报告（正常上班时间报医务科，非正常上班时间报院行政总值），同时报110。

11诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗，在未明确收治科室之前，首诊科室医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。

如收治有困难时，应向医务科或医疗总值班报告，以便协调处理。

12对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或住院治疗，首诊医师应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。

13首诊医师所开的各项申请检查单，如当班不能出结果的，应向患者交待获取结果后到哪间诊室找哪位医师查看报告，并与相应医师做好沟通工作。

二住院部首诊医师负责制1热情接待病人，仔细询问病情，仔细体格检查，作好相关辅助检查，尽早明确诊断和及时治疗，并按照有关规定认真书写病历，作好相关登记。

2非本科普通病人，首诊医师在完成询问病情，检查病人，请相关科室会诊后，征得会诊科室同意后通知住院收款处直接更改收住科室，入院记录及首次病程记录等由接收科室完成。

3如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。

对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行积极抢救，并马上通知有关科室医师会诊。

被邀请的会诊医师，必须10分钟内赶到图及检验检查单等，并告知住院部做好准备。

考虑为急性心肌梗塞的，接诊医师必须在车上与患方沟通并告知，通知急诊科医师、心电图医师提前在急诊科等候病人。

重危病人病情属他科疾患，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施，并协助救治。

无故提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。

对群发病例或者成批伤员。

首诊医生对伤情进行评估，护土按评估结果给予红、黄、绿、黑等不同色标记，并对标记为红色的患者立即进行抢救治疗，同时报告科主任、护长。

题目首诊负责制修改后发布日期：2020.01.15版次： 2.0页数：3/4现场指导抢救。

首诊科室医师应完善首次病程记录、入院记录、抢救记录等医疗文书，待病情允许下再转相应专科进一步抢救治疗。

4对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人（尤其群发病例或者成批伤员），首诊医师应积极抢救病人（建立静脉通道、心肺复苏、简易止血包扎等），同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。

必要时通知医务科或医疗总值班人员（正常工作时间通知医务科，夜间或节假日通知医疗总值班），以便立即调集各有关科室医师、护士等人员参与抢救。

5首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

6对前来本科就诊的急诊患者应及时接诊，不得拒诊，按门、急诊首诊负责制执行。

三其他相关规定1患者在门、急诊治疗或辅助检查过程中遇病情突然变化时，急诊科或就近科室的医师要首先做好相应紧急处理，同时通知首诊科室医师（住院患者通知住院科室的医师）到场参与处理，严禁相互推诿。

2各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。

3因患者病情复杂或者危重，本院条件所限，经首诊医师评估认为医院不能诊治需转往上级医院的病人：3.1必须经上级医生或科主任查看病人，经科内讨论后，并将转院理由记录在病程记录或门诊急诊病历中，征得患者（或家属）同意，方可办理转院。

3.2确定病人转院方式和时间，若由我院送病人转院，通知救护车司机出车，转出科室根据病人情况指派护送医护人员。

3.3若接收医院派车接病人，转出科室要向接收医院说明我院的联系科室和电话，并通知科室做好转院准备。

3.4对转诊病人应有相应病历及检查报告随行。

3.5患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属要求转院时，充分告知风险后患方仍坚持转院时，按自动出院处理，经治医师题目首诊负责制修改后发布日期：2020.01.15版次： 2.0页数：4/4要在病程记录中如实记载，并填写《自动出院或转院告知书》并让患方签名，转院的交通工具和护送人员由病人家属自行联系解决。

4监督与检查：医务科负责定期检查汇总全院《首诊负责制》的落实情况。

5本制度(2.0版)自发布之日起施行，原《首诊负责制》同时废止。

编制部门：医务科部门负责人：审核（分管院长）：______________批准（院长）：批准日期：2020.01.15题目三级查房制度修改后发布日期：2020.01.15版次： 2.0页数：1/3一二三1前后及特殊检查的病人，应随时巡视。

1.2通过查房熟悉所管辖患者的病情变化、检查结果及术前准备完成情况。

并经常将病情变化和遇到的问题向上级医师汇报。

1.3查房内容1）应仔细询问患者症状及其变化、以及对治疗的各种反应，认真进行体格检查，掌握患者体征变化；常规询问者的饮食、睡眠、大小便等情况。

2）通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师或护士长反馈。

3）对治疗效果不理想的患者及时更改治疗方案。

4）向患者及家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育，并有相应记录。

5）对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好解释工作，并负责完成患者/家属的各种签字手续。

1.4陪同上级医师查房，简要汇报病史、诊疗情况，应及时细做好上级医师查房记录，书写好的上级医师查房记录应及时请上级医生本人审阅签名。

2主治医师查房2.1对所管的普通患者应每天至少查房一次。

对危重、大手术前后及特殊检查的病人，应随时巡视。

对新入院患者应在48小时内查看并检查医嘱。

2.2应对自己管辖的患者全面了解，掌握患者的病情及其变化，指导住院医师进行诊疗操作和病历书写。

定义：医院实施三级医师治疗体系，即科主任/主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度，逐级负责，逐级请示。

目的：明确临床各医师的职责，督促认真履行，培养成良好的医疗行为和医疗习惯，提高各级医师的诊疗水平，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。

基本要求住院医师查房1.1对所管的病人全面负责。

普通病人，每天早上起码巡诊一次。

对危重、大手术题目三级查房制度修改后发布日期：2020.01.15版次： 2.0页数：2/32.3查房内容1）检查患者、完善病史、补充各项必要检查，指导下级医师做出诊断、鉴别诊断及制定诊疗计划。

2）对急、危，重、疑难、术前和术后患者及时查房，并指导下级医师对急危、重患者的抢救和特殊检查。

3）掌握本组患者的病情及其变化，遇有疑难问题及时报告上级医师。

4）审阅修改下级医师病历，补充体格检查及病史资料，指导进一步诊疗。

5）通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医师或护士长反馈。

6）陪同会诊专家巡视患者，及时向上级医师汇报会诊情况。

7）向患者及家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育，并有相应记录。

8）对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好解释工作，并负责完成患者/家属的各种签字手续。

9）陪同上级医师查房，简要汇报病史、诊疗情况。

10）负责患者出院、转科等的审批手续，并向上级医师汇报。

3科主任或主任（副主任）医师以上查房3.1应有主治医师、住院医师、护士长参加。

节假日科主任必须指定有高年资主治医师或以上职称医师查房。

3.2在患者入院3日内须首次查房，之后，每周至少查房1次；病危（重）患者必须在患者入院后第一工作日即查房。

3.3查房内容1）审查新入院及危重病人的诊疗计划。