《中医诊断学》讲课稿：脉诊

《中医诊断学》讲课稿：脉诊

同学们，上午好！现在开始上课。我们上一次讲到了闻诊，闻诊主要包括听声音和嗅气味两个方面。听声音里面又讲了这样几个内容：一个是发声。就是声音的高低、强弱、轻重、缓急。从发声的高低、强弱、轻重、缓急，一般可以辨它是属于虚、寒、阴证，还是属于实、热、阳证。其中比较特殊一点的是讲了失音和音哑的问题。第二个讲语言。语言的问题所提到的几个症状，都是与心神密切相关，谵语、郑声、错语、独语、狂言、言謇，这样几种病变的发生，语言异常，多半是属于神志的昏迷或者是错乱所导致的。第三个讲呼吸。除呼吸的强弱、快慢、缓急以外，我们还讲到了借助听诊器来听呼吸音、支气管音和肺部的啰音，这几种病理改变都和肺的病变有关系。第四个讲咳嗽。呼吸里面还讲到了喘、短气和少气这几个症状。喘气、喘、哮、短气和少气这几个症状的比较和它和临床意义。咳嗽主要是结合痰的情况来进行辨证，干咳和痰里面，由痰的颜色、多少来分辨寒热、燥湿。咳嗽里面还讲到了有两种特殊病，是一种特殊的咳嗽声音，一个是百日咳——顿咳，连续性的、痉挛性的咳嗽，咳后有一种鸡鸣的回声；还有一种是白喉的咳嗽，咳如犬吠，这是讲了咳嗽。然后讲了心音。心音主要是借助听诊器来分辨心音的强弱、缓急，是心音增强还是心音减弱。心音增强可能一般是热证、阳亢、阴虚，也可能因为血虚所导致；心音的减弱与心肺的气虚，特别是心阳气虚密切相关，除了这个以外，如果有痰饮、瘀血、水湿等等停留于胸部这些地方，也可能使心音减弱。比如说支饮这些疾病，可以使心音遥远，听不到，减弱。如果心脏出现杂音，一般来说，说明是心脏有疾病，有心脏的疾病存在。然后是讲了胃肠的异常声音。呕吐、呃逆、嗳气都是胃气上逆的表现。根据他呕吐的物质，清稀，有没有食物，有没有臭气等等来辨别它的病变性质。呃逆、嗳气，胃气上逆，也可以由多种原因导致，这是讲到了呕吐、呃逆、嗳气。还讲到了肠鸣，正常人一般用耳朵听不到肠鸣，但是用听诊器可以听得到，1分钟3到5次，在脐周围比较明显。如果听诊肠鸣音亢进，那可能是寒湿、气滞等等这些原因，也可能是饥饿、虚寒。如果肠鸣音减弱，甚至消失，多半是肠道气机受阻，肠道的气机所阻滞。它可以有很多原因，最常见的比如说手术，或者是寒凝，或者是湿热，或者是食积等等，都可以导致。常见的疾病，如果完全消失，可见于肠结、肠痹等等的疾病。这是讲到听声音主要讲了这么一些声音。

嗅气味。气味实际上要包括病体气味和病室的气味。病体的气味。是病人的分泌物和排泄物所产生的一些气味。呕吐物、痰涎、月经、带下、大小便有什么气味。它辨别的原则，有气味的，气臭的，一般是属于热；没有什么气味的，可能属于寒，属于虚；有腥气一般属于实，常规的变化有这样一些变化。除了病体本身发出气味以外，这个气味如果在房子里面没有即时的通气，放散出去，就可能出现病室的气味。病室里面比如说有一种尸臭气，那可能是瘟疫。有血腥气，可能有失血的现象；有汗臭气，说明病人可能有出汗这些情况。就是闻诊主要包括听声音和嗅气味。 今天我们讲脉诊。脉诊历来中医都特别重视，很多来看病的人，他也把脉诊看得最神，所以都一定要看看脉，所以请中医诊病都要看脉。什么叫做脉诊？脉诊，又叫做切脉、候脉、持脉、按脉、诊脉等等，在古代有种种提法，并且经常是以脉诊或者是切脉来代表诊法的统称。诊法，望、闻、问、切四诊，有时候是用脉或者说切脉、切诊来代表了，实际上它不单纯是切诊，有时候笼统的就是说脉最重视，因此以脉来代表我们的诊法，有这样的概念。所谓脉诊，就是医生用手指对患体、病人他一些身体特定部位的动脉进行切按，通过医生体察这个脉搏跳动的情况，给它形成一个脉象——跳动的形象，根据这个形象来了解他的病情。也可能是健康的，健康和疾病情况，这样一种方法叫做切诊。教材上已经讲了，中医的切脉有独特的经验，比西医重视。西医也有一个测脉搏，那是由护士完成，每天早晨护士询查的时候，就要摸摸脉、量量体温，数它一分钟多少次，她就仅仅是看脉搏跳多少次数。我们中医在切脉上有非常丰富的经验，考察的内容非常多，并且形成了非常完整的理论，不是仅仅的摸一个脉，它跳动的形象。在这个脉象跳动的时候，它对于诊察疾病、它的原理、怎么样的诊察，它有完整的理论体系，成为中医诊病的最常规的方法。如果我们中医诊病脉都不摸，那恐怕不算一个中医。现在临床确实就有发现不看脉的，中医不看脉，我看不算中医。（脉诊）应该是中医诊病必不可少的、常规的方法，你在危急的情况下也应该要看一下脉。

脉诊的发展简史。据说脉诊是扁鹊发明的，所以在《扁鹊仓公列传》里面讲：“今天下之言脉者，扁鹊也”，是由扁鹊来发明的。《内经》里面已经提到了“三部九候”诊法，也提到了一些脉的名称。《难经》就“独取寸口”，特别强调独取寸口。张仲景是“平脉辨证”。王叔和《脉经》里面有24种脉象。在后世的脉书就更多了，所以脉诊特别重视，脉诊的著作也特别多，从古到今，估计不下于100本，100部专门的脉诊著作。在其他的著作里面，也都必须要谈到脉，专著不少于100部，脉诊中医特别重视。对于脉诊，古人对它的评价也有好的，讲得神乎神，非常灵验。也有在脉诊问题上出问题的，我举两个例子。一个是《后汉书·华佗传》里面讲到了，华佗曾经诊过一个李将军的妻子，这个李将军的妻子生病以后身体受伤了。怀毛毛以后受伤，就出现流产的情况。华佗一看，他说：你这是受伤伤了身子，毛毛已经出来了。这个李将军说：对，毛毛已经出来了。但是华佗讲：按照脉，毛毛还没有出来，小孩还在里面。这个李将军说：不对啊，已经出来了，怎么还在里面呢？就不以为然，以为华佗你是怎么搞的，这伤了身子跌了一跤，把这小孩给跌下来了，已经流产了，小孩都生出来了，你怎么说它还没有生呢？不以为然。华佗开了点药，吃了以后，稍微好一点。隔了100多天，这个李将军的妻子又肚子痛，肚子又痛起来了，又要生小孩一样了。又把华佗请来，华佗一看，脉理如前，按脉和原来讲的一样，毛毛没下来。那为什么呢？原来是生过一胎，那就是有两胎，但是还有一个小孩没生下来，是个双胞胎，上次生了一个，还有一个。她是上次生了一个的时候，可能流产出血太多，因为没有血了，后面这个实际上可能就没生下来，因此这个胎儿已经死在肚子里面了，已经附着在子宫上面了。因此，他就给她扎针，并且吃了汤药。吃药以后，肚子痛就真的要生小孩了，生小孩又生不下来，因为这个胎儿已经死在里面了，就要看她能不能够自己生下来，就让手去探，就是要用手把这个胎儿弄下来。“使人探之，果得死胎”，果然生出来一个死的胎儿。这个胎儿已经头、手、脚，人形已经都具备了，就是因为它死在母腹里面有百来天，已经都变成黑色的了。这是这个病，华佗的诊脉，一诊就诊出它来，这毛毛还没生下来，肚子里面还有毛毛。那不是讲得很神吗？这华佗诊脉，古人讲华佗再世，华佗的医术是非常之高明，就是凭诊脉就诊出来了她有两个毛毛，还有一个没有生下来，这很灵，就是凭诊脉诊出来了的。但是也有在诊脉问题上失败了的，我找一个医案，《医古文》上面好像有过这个记载。《冷庐医话·医鉴》里面有一个医技，这一篇书里面就讲到：江苏的苏州有一个姓曹的医生，状修伟多髯，状修伟，就是人比较瘦、高，胡子很多。他当时医术也不错，远近都有名，很多的人要找他看病，他自己就抬高身价、自己是名医了。贫穷的人家诊病他不愿意去，那是出诊，没有医院住，都是请他去，不去。有一天，有一个财主家的女儿生病了，这个财主家的女儿生病了以后，这个财主就打发个仆人，奴仆：你去请这个曹医生来。请曹医生来的这个奴仆，对这个曹医生（不满），他不是穷人家的人生病都不去、架子很大吗，不愿意为劳苦人们服务，只看得那种有钱的人起。这个奴仆对这个姓曹的医生就有意见，就恨死他了，他路上就想，我今天要使个法子，要把这个曹医生惩罚他一下。他见了这个曹医生就讲：我们 家的小姐已经出嫁了，怀了毛毛，现在生病了，我们主人请你去给她看一看。这个曹医生到家以后，古代那个时候，就是女孩子、没有出嫁的大姑娘不能见生人，不能见生人就睡在床上，把帐子放下来，伸一个手出来，要曹医生按脉。这曹医生也不假思索，只听说是已经怀了毛毛了，一看脉（就说）：这是有孕了、有喜了、怀毛毛了。这个主人、这个财主就（想）：这个姑娘才十多岁，还在家里守着，怎么会（怀孕）呢？就很担心。这是怎么回事？出了问题？第二天又请这个曹医生来，再来看，他就想了一个办法，看这是不是曹医生看对了。要他儿子睡在床上，装成他女儿的样子，也把帐子放下来，又把手伸出来让曹医生看。这个曹医生一看，还是说有毛毛，还是怀孕了。这一下就不得了了，这儿子一跳出来，把被子一掀开，把帐子一打开，把裤子一扒下来，（说：）你看我是男的还是女的？你看我是有孕了吗？这一下！你说我有孕，侮辱我可以，你侮辱我妹妹这就不得了。所以就要这些奴仆打、作死的打，打了一顿以后，他要灌他的大粪、灌大便，灌完大便以后，把他的胡子，他不是胡子很长吗？长得很漂亮吗？把胡子也通通刮掉，脸上用粉笔把它涂上，全脸上涂白，把他赶出去。这看热闹的人很多，看这个曹医生这一下就完了。因此他回来以后，半年就不敢接客、见人、不敢出来，躲在家里。他原来是身价、威旺很高，一下就一落千丈。这一个就是诊脉的问题上就出现了一个遗漏、出了个大茬子。这两个例子，一个是讲的华佗看脉是如何的神；一个是讲的这个曹医生自吹牛皮，不小心没有看准，跌了个大跤子。所以在看脉的问题上，古代很重视这个问题，有各种不同的情况。

第一节 脉诊概述 第一节，脉诊概述。讲脉诊的一些基本情况，脉诊的方法和诊脉的部位，诊脉的特点等等，讲这些问题。

第一个问题，要讨论一下脉诊的原理。为什么诊脉能够诊病的原理。首先要明确几个概念，明确几个什么概念呢？一个概念叫做脉。什么叫做脉？这是我们《中基》就要讲的，我们人有皮、肉、筋、骨、脉，一讲脉，我们指的这个脉是指的脉管、脉道，它是气血运行的通道，一讲脉我们就有这个概念，这个脉字是讲气血运行的通道。第二个概念是脉搏或者叫做脉气。脉搏的跳动，它是由里面有（的）机能形成的，所以它有脉气，要通过心脏的跳动脉搏才会跳动，所以叫做脉气，有一种力量、有一种动气。脉气是讲的什么呢？脉动，脉搏是讲的心脏跳动的时候，推动血液在血管里面运行所产生的一种波动。心脏跳一下，压着血管（里面的的液）向前跑，产生一个波动。脉搏是讲的这个波动，脉搏产生的波动。这个波动，活的人都有，死人心脏停止跳动，就没有搏动了。所以脉搏是不管你诊脉不诊脉，只要他活着，他自然就有脉搏在那里跳动。就像有呼吸、有心跳，正常的人都有脉搏跳动。第三个概念是脉象。什么叫做脉象呢？是讲脉动应指的形象。脉搏在那里跳动，我要用一个探头、要用一个传感器去把它探查一下。我们的探头、传感器是什么？过去就是医生的三个指头。这医生的指头去按着脉搏上面，知道脉搏在这里跳动，跳动得快还是跳动得慢，跳动得强还是弱，有力、无力，大、小，它跳动的是一个什么样子，我给它形成一个印象。诊脉就像我们一看人，这个人个子很高大，这个人很瘦，这个形象。形成的这么一个形象，这就叫做脉象。脉象一定是中医去体认，得到的一个印象。为什么强调是中医？西医它也提，也看脉，也有时候也摸一下，护士有时候也看脉，但是她没有看整过的形象，只是数了一下快慢。我们中医要从很多方面，部位、速度、强弱、形态，各个方面来考查，综合形成了一个印象。脉搏是客观存在的，脉象是医生去看，去考查、体会，接触了病人的脉搏，头脑里面产生的，（比如）这个脉搏跳得好、有力，这个脉搏怎么跳得这么慢？形成的这么个印象，所以这就叫做脉象。脉搏在那里自己跳动，那是脉搏。第四个概念是脉诊。脉诊和脉象，按道理说脉诊就是脉象。但是脉象只是有了一个形象，迟、数、有力、无力、洪还是细。这个洪说明什么问题？细是什么问题？脉弦又说明什么问题？现在要把这个弦脉要为我诊断服务，那就有一个思考、分析的问题。脉象还只是个形象，这个人很瘦、看上去很瘦，我们有了这个瘦的印象以后，就会（产生）这个瘦的人他可能体质不好、营养不良、力量不足，我可以得出这么个结论。因此，脉诊或者叫做诊脉，这是医生通过摸病人的脉象以后来判断疾病的一种诊断方法，这才叫做脉诊。因此，脉只是一个形体上的一个管子；脉搏是管子里面有血液在这里流动，产生了一个波动的感觉；脉象是根据医生按着这个管子，产生了一种什么样的波动形象，产生一个印象；根据这个印象，通过我们大脑的分析，按照中医学的理论，来分析它属于什么病情，这才叫做诊脉。四个概念它的层次不一样。当然，四个概念密切相关，都有一个脉字，四个里面都有一个脉字。