有关麻醉药品登记的各种表单

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表日期药品名称剂型规格单位凭证号数量批号有效期生产企业供货单位质量情况验收结论验收人保管人附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表日期药品名称剂型规格数量单位批号有效期生产企业供货单位缺损情况处理情况经办人复核人附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：日期凭证号供货单位/领用部门数量批号有效期生产企业发药人复核人领用人购入出库结存附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：日期数量批号有效期生产企业领用人复核人领入消耗结存附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表序号品名剂型规格单位**药房**药房**药房**药房**药房**药房合计12345678910111213141617部门负责人签字药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：序号药品名称剂型规格单位基数备注病区前台后台合计123456789101112131415部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:序号品名/规格/产地剂型单位数量单价金额123456总金额 (元)审批意见医务处主任: 护理部主任: 病区科主任:病区护士长: 药学部门负责人: 药房负责人:年月日年月日年月日附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis andTreatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。

年月日
部门：
部门：
麻醉药品、第一类精神药品回收台帐（药房版）
部门: 药品名称：生产厂家：规格：单位：
注：调剂部门专管药师将回收的药品填写汇总台账连同药品交至库房，与库房专管药师核对相关项目双方确认签字。

入专柜并标识单独存放
麻醉药品、第一类精神药品回收台帐（药品采购部门）药品名称：生产厂家：规格：单位：
注：药库专管药师汇总回收的药品填写销毁申请一式两份。

麻醉药品、精神药品销毁申请表（一式两份）医疗机构名称（加盖公章）：南部县中医医院
回执
今收到医院递交的麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表，卫生行政主管部门于日内派专人到场监督销毁。

签收人签名：年月日
麻醉药品、精神药品销毁登记表（一式两份）
医疗机构名称：销毁地点：年月日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿/ 废贴销毁记录表。

年度麻醉药品注射剂购用计划表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

基数设定应切合实际。

不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号：麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。

2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

麻醉药品、第一类精神药品退库记录说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。

麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批印鉴卡号：经办人：年月日批准人：年月日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录销毁日期：年月日销毁地点：销毁方式：销毁人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表印鉴卡号：说明1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。

2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。

__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

基数设定应切合实际。

表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。

表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年 月 日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章）年月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年 月 日 经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。

附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name） (Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。