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附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（xx专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品xx瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本____年__月__日～____年__月__日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门____年__月__日～____年__月__日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表麻醉药品表格附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and TreatmentforHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物xx（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
精心整理年度麻醉药品注射剂购用计划表印章卫生行政部门审批意见精心整理说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
主G 麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂使用情况统计表期间：年月日至年月医疗机构名称：B药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药后、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要.医疗机向配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定帚称为基数。
基颗设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号:壬Q麻醉药品.第一类精神药品空安地交接记录2、”是否为原批号”一项是指核对空安龈批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
主o麻醉药品、第一类精神药品退库记录屣I族表一式两份，退库部门和收药部门各一份。
麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
生" 麻醉药品、第一类精神药品空安甑销毁记录一、安瓶销毁审批印鉴卡号：经办人：年月日批准人：年月日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录销毁日期：年月日销毁地点：销毁方式：销毁人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门：（印章）（印章）年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
麻醉药品,第一类精神药品报废销毁表:印2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详” o3、此表一式两份，医疗机构留一份备查.卫生行政部门存档备案。
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品表格. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本〔药库专用〕. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册〔药库专用〕. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册〔药房、临床科室使用〕.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表. 医疗机构疼痛诊疗专用病历〔包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本〔适用于注射剂和贴剂〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本〔适用于口服制剂〕.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室〔病区〕专用】. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表. 麻醉药品和精神药品销毁登记本. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本〔药房专用〕. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本〔麻醉科专用〕. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本〔药库专用〕第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册〔药库专用〕第〔〕本年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册〔药房临床科室使用〕第〔〕本部门年月日～年月日医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件编号：医院疼痛诊疗专用病历姓名性别出生年月〔〕() ( )民族职业婚姻状况〔〕() ( )单位或住址〔〕联系〔〕药物过敏〔〕使用说明. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历〔以下简称〝专用病历〞〕就诊，其余患者不需持〝专用病历〞。
.附件：1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表1）2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表2）3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表3）4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表4）5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表5）6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表6）重新修改7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表7）8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表8）9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表9）10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书表1 麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录.表2 麻醉药品、第一类精神药品入出库记录...回收部门：.... 表6 麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（推荐）表7 麻醉药品、第一类精神药品使用登记表表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室：表9 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（推荐）销毁执行科室：销毁地点：销毁执行时间：销毁执行人员（签字）：附件10麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name） (Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
