【心电学】李绍龙：室性早搏的体表心电图定位室性早搏是临床最常见的心律失常，近年来，随着三维标测系统的广泛运用，室性早搏的导管消融成功率明显提高。
术前仔分析患者室早心电图形态，将能够指导我们导管迅速、准确到位，减少不必要的操作。
从而减少X线曝光及缩短手术时间。
因此，术前心电图的分析尤为重要。
临床特发性室性早搏常见的起源位置分别为：右室流出道、左室流出道、二尖瓣或三尖瓣环、心室乳头肌、心外膜Summit（可通过GCV或AIV途径消融）以及主动脉瓣和二尖瓣环连接处（AMC）。
1、右室流出道（Right Ventricular Outflow Track, RVOT）起源室早的心电图特点右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（II、III、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
I导联以负向波为主时，提示起源点偏前，反之则偏后。
进一步细分可分为游离壁和间隔部起源。
游离壁部起源：aVL导联QS振幅＜ aVR导联。
起源点接近肺动脉瓣和偏向游离壁时移行慢，通常在V4导联或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫。
起源点离肺动脉瓣远和在间隔部时移行早，在V3导联之后，右室流出道间隔部起源的室早aVL导联QS振幅≥ aVR导联，下壁导联通常没有顿挫，移行略早，通常在V3或V3、V4之间（见图1及图2）。
图1 RVOT起源室早的心电图特点图2 RVOT起源室早的心电图特点另外，可以通过体表心电图Ⅰ导联及Ⅱ导联QRS波的振幅来进行鉴别（见图3，图4，图5）图3 RVOT示意图图5 RVOT不同位置起源的室早QRS振幅分布（一）图6 RVOT不同位置起源的室早QRS振幅分布（二）另外，肺动脉瓣上起源室早的下壁导联R波振幅较RVOT更高，R（Ⅱ Ⅲ aVF）≥7.0mv，而RVOT起源的往往≤7.0mv。
2、左室流出道（Light Ventricular Outflow Track，LVOT）起源室早的心电图特点与起源于RVOT的室早相比，LVOT起源室早在胸导联移行较早，V1导联多呈rS甚至是RS型。
2.1 左冠窦起源的室早：除下壁导联QRS波呈高大直立的R形外，左冠窦起源的室早通常胸前导联移行在V1或V1，V2之间，I导联为rs（rRII，QSaVL>QSaVR。
其有效消融区通常在冠状动脉左主干前下方的左冠窦内。
2.2 右冠窦起源的室早：同左冠窦起源的室早相比，右冠窦起源的室早移行较晚，通常移行在V2，V3导联。
其II、III、aVF也是直立呈单向R型，且RII>RIII，QSaVR>QSaVL，但I导联多呈直立的R型。
2.3 左右冠窦之间交界处起源的室早：此类型早搏为LVOT起源室早最多见类型，此处的室早，V1导联为QS型，下降支处可见顿挫波（切迹），V1-V3导联至少有一个呈qrS型具有较大的预测价值。
我们的数据显示，如果胸前导联移行早，提示为左侧起源，而I导联R波直立，呈R或Rs型，这种左右起源矛盾时提示室早起源点位于左、右窦之间。
靶点在窦律时可见晚电位。
图7 LCC起源室早的心电图特点及移行导联表1 LVOT不同位置起源室早V1导联QRS波时限3、 LVOT及RVOT起源室早的鉴别LVOT及RVOT紧紧比邻（见图8）同为流出道起源室早，LVOT 起源室早较RVOT起源室早在胸导联移行要早。
欧阳非凡教授研究认为，V1及V2导联R波时限指数≥50％以及R/S波幅指数≥50％强烈提示LVOT起源。
另外，如果V3导联室早移行晚于窦律，考虑为RVOT起源。
早于窦律者，V2移行率＜0.6考虑RVOT起源，V2移行率≥0.6者考虑LVOT起源（见图9）。
LVOT及RVOT起源室早见图10。
图8 RVOT及LVOT的解剖关系图9 V2移行率区分LVOT及RVOT起源室早图10 LVOT及RVOT起源室早的心电图特点4、左心室Summit起源室早心电图特点心外膜summit为位于左室上部、由左前降支和左回旋支包绕的区域，由McAlpine于1974年首次提出。
由于该区域位于左室，比邻GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道（left ventricular outflow, LVOT）和RVOT交汇处，因胚胎时期的发育或应力作用，为心律失常潜在发生部位。
可通过GCV或AIV途径消融成功。
心电图特点：该处起源的室早在胸前移形较早（V1或V2），V6导联无S波，胸前导联R波可见顿挫波，V1导联可有假性⊿波，I导联呈Rs或rS（图11）。
GCV室早部位可经冠状静脉窦途径进行标测，但会有阻抗过高无法消融，通过使用56孔盐水灌注消融导管预冲水后可降低阻抗，消融成功。
另外，此处室早起源位置毗邻冠状动脉，消融前需行冠状动脉造影明确与冠状动脉的解剖关系，以免损伤冠状动脉。
（图12）图11 心外膜起源临近GCV室早心电图图12 GCV室早消融靶点X线影像5、三尖瓣环起源室早TA是右心系统室早常见起源部位，根据室早起源具体位置及TA 解剖特点，通常将TA分为间隔部和游离壁部（图13），其中游离壁部又可进一步分为外侧部和中部（中部包括上、下两部分）；而从前后方向划分，TA又可分为前、中、后部分。
TA室早中，74％起源于间隔部（53％起源于前间隔、13％起源于中间隔、8％起源于后间隔），26％起源于游离壁（18％起源于外侧部、8％起源于中部）；根据前后方向分区结果，则61％起源于前部，15％起源于中部，24％起源于后部。
1、Ⅰ导联QRS波均为正向(R或r型)，V5及V6导联均为正向；2、aVL导联振幅偏低，QRS波多为正向，少数有负向起始波；3、三尖瓣环游离壁室早QRS波宽度大于间隔部室早；4、游离壁起源室早肢体导联QRS多可见“切迹”；5、V1导联显示游离壁起源多为rS型，间隔部多为QS型；6、游离壁起源室早胸前导联QRS波移行多在V3以后，而50％的间隔部室早移行于V3导联。
7、游离壁室早QRS波时限长于TA间隔部室早（167±21ms vs. 143±16ms），且前者QRS波后部切迹的出现率高于后者（78％ vs. 11％）。
图13 三尖瓣环起源室早的位置分布6、二尖瓣环起源室早根据解剖特点主要将MA分为位于左室游离壁侧的前外MA （anterolateral MA，AL-MA）、后MA（posterior MA，Pos-MA）及间隔侧的后间隔MA（posteroseptal MA, PS-MA）。
AL-MA靠近右室流出道、左冠窦附近的左室心外膜和左室流出道瓣膜下区域，是心律失常潜在发生部位，因此MA室早中多数起源于AL-MA。
有报道MA室早中11％起源于Pos-MA，58％起源于AL-MA，38％起源于PS-MA。
由于MA位于左室后部，此处心肌远离胸前导联，故室早发生时除极方向常朝向各个胸前导联而致移行导联偏早。
MA室早与左侧旁道预激综合征相近之处，MA室早的共同特点为常表现为右束支阻滞图形，胸前移行导联≤V2导联，且V6导联存在S波，接近心外膜的MA室早QRS起始有类δ波样表现（假δ波）， MA三个部位由于位置的差异而导致初始除极方向不同，致使各部位心电图表现存在一定差异。
AL-MA室早QRS波下壁导联常为正向，I、aVL导联负向，而起源于Pos-MA或PS-MA的室早下壁导联为负向，I、aVL导联正向。
Pos-MA室早I导联常表现为Rs型，V1导联R形，而PS-MA室早I 导联为单相R波，无s波，V1导联却为负向（为qR、qr、rS、rs或QS型），且PS-MA室早的QIII/QII大于Pos-MA室早（2.3±0.6 vs.1.5±0.3）。
另外，除QRS波极性差异外，起源于AL-MA或Pos-MA 室早的QRS波时限长于PS-MA室早（164±14ms vs. 131±9ms），且AL-MA和Pos-MA室早QRS波群后部常存在切迹（图14）。
因此，下壁导联和I、aVL导联的QRS波极性及QRS波是否存在切迹对于判断MA室早的具体起源部位具有重要意义。
但是当AL-MA室早起源于主动脉瓣下临近MA前中部位时，室间隔和右室除极早于瓣环游离壁，从而导致A L-MA室早下壁导联QRS波无切迹、V6导联无S 波。
Tada等总结了判断MA室早具体定位的方法（图15），其敏感性和特异性分别达到60％和99.7％，阳性预测值和阴性预测值则分别达95％和96％。
图14 A、B、C分别为起源于AL-MA、Pos-MA和PS-MA室早的体表心电图表现，箭头指向为下壁导联QRS偏后部切迹。
图15 12导联心电图QRS波特点判断MA室早精确起源部位的步骤图7、乳头肌起源室早7.1、左侧乳头肌心电图特征左室乳头肌起源室性心律失常体表心电图向量特点与左室分支起源心律失常类似，但在形态以及时限则有区别。
有研究分析122例室性心律失常病例资料，其中9例起源于左室前或后乳头肌，与左前或左后分支起源的特发性室速的对照组相比，QRS波时限显著延长(150±15 mS VS 127±11 mS)，在心电图特征上，乳头肌起源者胸前导联多无rsR 形态，肢体导联多无Q波(而分支型室速均有此特征)。
前乳头肌起源者胸前导联通常R／S≤1，后组乳头肌起源者QRS波宽度常>160 ms 。
左室后乳头肌和左室前乳头肌起源室早/室速存在以下特点（图16）：乳头肌起源室性心律失常QRS波宽度明显比特发性分支型室速QRS波宽（150±15ms vs 127±11ms，p=0.001）。
（2）所有特发性分支型室速患者的V1导联呈rsR’形态；而乳头肌起源者V1导联形态为单向R波或qR形态。
（3）所有特发性分支型室速患者呈RBBB合并左前分支或左后分支阻滞形态，包括I或aVL导联，或III、II和aVF导联明显的Q波；后间隔乳头肌起源者呈RBBB合并电轴上偏，而前侧壁乳头肌起源者电轴下偏。
7.2 右室乳头肌起源心电图特征：Crawford等分析169例行射频消融的室性心律失常的患者，结果发现8例共有15种室性心律失常起源于右室乳头肌，其心电图特点为：乳头肌起源者QRS波时限明显大于右室其他部位起源组(163±21 ms VS 141±22 ms)，后、前乳头肌较间隔乳头肌起源者常有电轴上偏和较晚的胸导联移行(>V4导联)，而后者常电轴下偏和较早的胸导联移行(≤V4导联)。
由于乳头肌本身解剖多变且结构复杂，即使同一乳头肌起源的室性心律失常在心电图表现也可能多种形态，甚至在射频消融过程中，心电图形态也会发生变化。
