混凝土模板支撑工程专项检查表(可勾先版)

危险性较大的分部分项工程专项安全检查表被检单位：（章）项目部负责人：检查日期：年月日《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（要点节录）建质[2009]87号第三条本办法所称危险性较大的分部分项工程是指建筑工程在施工过程中存在的、可能导致作业人员群死群伤或造成重大不良社会影响的分部分项工程。

危险性较大的分部分项工程范围见AJ-024表“检查内容”栏内。

危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案，是指施工单位在编制施工组织设计的基础上单独编制的安全技术措施文件。

第五条施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案；对于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，施工单位应当组织专家对专项方案进行论证。

第七条专项方案编制应当包括以下内容：（一）工程概况：危险性较大的分部分项工程概况、施工平面布置、施工要求和技术保证条件。

（二）编制依据：相关法律、法规、规范性文件、标准、规范及图纸（国标图集）、施工组织设计等。

（三）施工计划：包括施工进度计划、材料与设备计划。

（四）施工工艺技术：技术参数、工艺流程、施工方法、检查验收等。

（五）施工安全保证措施：组织保障、技术措施、应急预案、监测监控等。

（六）劳动力计划：专职安全生产管理人员、特种作业人员等。

（七）计算书及相关图纸。

第八条专项方案应当由施工单位技术部门组织本单位施工技术、安全、质量等部门的专业技术人员进行审核。

经审核合格的，由施工单位技术负责人签字。

实行施工总承包的，专项方案应当由总承包单位技术负责人及相关专业承包单位技术负责人签字。

不需专家论证的专项方案，经施工单位审核合格后报监理单位，由项目总监理工程师审核签字。

第九条超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案应当由施工单位组织召开专家论证会。

实行施工总承包的，由施工总承包单位组织召开专家论证会。

第十二条施工单位应当根据论证报告修改完善专项方案，并经施工单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人签字后，方可组织实施。

脚手架及模板安全检查表
脚手架检查表
检查人员：检查日期：受查单位：
1、钢管脚手杆应用外径为48mm～51mm，壁厚为3mm～3.5mm 的钢管，长度以4m～6.5m及2.1m～2.8m为宜。

凡弯曲、压扁、有裂纹或已严重锈蚀的钢管，严禁使用。

立杆、大横杆的接头应错开，搭接长度不得小于50cm，承插式的管接头插接长度不得小于8cm；水平承插式接头应有穿销并用扣件连接，不得用铁丝或绳子绑扎。

2、木质立杆有效部分的小头直径不得小于7cm。

横杆有效部分的小头直径不得小于8cm，6cm～8cm的可双杆合并使用，或单杆加密使用。

3、竹脚手必须搭设双排架子；立杆、大横杆、剪刀撑、支杆等有效部分的小头直径不得小于7.5cm，小横杆有效部分的小头直径不得小于9cm。

直径在6cm～9cm之间可双杆合并或单杆加密使用。

凡青嫩、枯脆、白麻、虫蛀的，严禁使用。

4、各种材质脚手架的立杆、大横杆及小横杆的间距应符合下表的规定（单位为米）：
模板工程安全检查记录表。

附件1混凝土模板支撑工程专项检查表工程名称工程地点建设单位监督编号监理单位施工单位工程规模施工进度基本情况是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否；共处位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：检查项目检查内容检查结果情况说明行为检查是否按规定编制专项施工方案□是□否超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查论证时间：年月日□是□否模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是否按规定送检□是□否施工前是否按照要求进行安全技术交底□是□否是否按规定进行验收后，方进入下一步施工□是□否模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的□是□否模板拆除前混凝土强度是否符合要求□是□否监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施□是□否监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）□是□否实体检查内容立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；□是□否立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否按方案设置□是□否立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆□是□否立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部分是否符合要求□是□否纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照施工方案要求设置□是□否立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求□是□否模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施□是□否是否存在其它安全隐患□是□否检查意见□经检查，基本符合要求。

□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号：）。

□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号：）。

检查人员：检查日期：年月日注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。

模板支撑体系监理检查用表表SA-C6-V工程名称：施工单位：检查部位：参加检查人员检查时间年月日序号检查项目检查内容与要求存在问题一施工方案模板支撑体系方案必须完整，有设计计算,审批手续必须齐全，最不利位置立杆、横杆、斜杆强度验算、基础强度验算，绘制架体结构计算图。

上下步间距符合设计和规范要求。

搭设前必须对人员进行安全技术交底。

二立杆基础基础经验收合格，平整坚实与方案一致，立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位。

基础是否有不均匀沉降、立杆底座与基础面的接触有无松动或悬空现象。

三剪刀撑纵向剪刀撑按每腹板下及周边各设一道，横向剪刀撑按每隔4.8米设置一道，水平剪刀撑按上、中、下各设一道。

四杆件连接步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求、保证架体几何不变性的斜杆、十字撑等设置是否完善。

立杆上碗扣是否可靠锁紧、立杆连接销是否安装、斜杆扣接点是否符合规范要求、扣件螺栓拧紧程度符合规范要求。

碗扣支架总体稳定，构造措施按规范执行。

五材质采用钢管碗扣式搭接，有出厂质量合格证、产品性能检验报告、构配件有使用前的复验合格记录。

使用的钢管管壁厚度、焊接质量、外观质量符合规范要求，可调底座和可调托撑丝杆直径、与螺母配合间隙及材质符合规范要求。

六架体安全防护满堂架高度超过5米时，作业层下的水平安全网应按《安全技术规范》规定设置，架体必须有脚手板搭设的操作平台。

七其他检查项目监理单位意见：监理工程师（签字）：年月日施工单位负责人签收意见：现场负责人（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。