住院患者自理能力评估表

住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。

患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。

1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。

结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。

- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。

- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。

- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。

综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。

评估人员签名：_________________ 日期：_________________。

科室: 床号: 姓名: 住院号:
第（）页护理部2015年6月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。

2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、
平地行走、上下楼梯10个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个
等级（直接在相应等级栏内打V）。

4、评估完成后，评估护士签全名。

5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

&《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评
估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/ 或自理能力的情况进行评定。

附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014 年8 月8 日。

自理能力Barthel指数评定量表
病区：床号：姓名住院号性别：诊断：
一、说明：1.自理能力分级
2.指数应记录“患者能做什么”，而不是可能应达到什么程度。

其目的是确定在有无体力或智力帮助的情况下所获得的自理程度，因此，如需提供任何人的帮助则表明患者不能自理。

3、中度是指患者能提供所需力量的一半。

4、只要患者无需人的帮助，虽用辅助器也可纳入自理类。

5、应记录患者24小时内完成的情况。

二、1、评估时间：入院、转科、病情变化、手术、出院。

2、评估方法：直接观察或访谈。

Barthel指数评定量表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）评分标准：最高分100分。

>60分: 良，生活基本自理，41~60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21~40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖。

表A: Barthel指数（BI）评定量表（2021年5月第一次修订）备注：1、将第一次自理能力分级结果填入《患者入院（转入）护理评估记录单》;2、当患者入院时或住院期间处于抢救、病危、病重病情不稳随时可发生变化时，包括2级及以上手术后1-3日内的患者，因疾病本身限制或需要限制患者的日常生活活动，可以直接评定自理能力等级为：“重度依赖”；3、轻度依赖患者每周评估一次；中度依赖和重度依赖患者每3天评估一次；无需依赖患者首次评估后不再评估；4、患者发生病情变化时随时评估；FIM评定量表检查者FIM的评分标准无需帮助7分:完全独立———————⑴不需要考虑安全问题⑵在合理的时间内完成⑶不需修改、使用辅助用具6分: 有条件的独立—————⑴需考虑安全保证问题⑵需要比正常长的时间⑶需用辅助具需他人帮助: 依赖有条件的依赖: 患者付出≥50%的努力，根据所需的辅助水平评出5，4，3分5分: 监护或准备——————⑴需要帮助者，但不必给予身体接触的帮助⑵需要帮助者做准备工作⑶需要帮助者的督促，提示4分: 最小量接触性辅助———⑴所需要的帮助不属于轻触⑵自己付出的努力≥75%3分: 中量辅助———————⑴所需要的辅助＞轻触⑵自己付出50%～75%的努力完全依赖: 患者付出的努力＜50%，需要最大量的和完全的辅助，或者活动不能进行，根据所需辅助水平，评出2分和1分2分: 最大量辅助—————患者付出的努力＜50%，但至少有25%1分: 完全辅助——————患者付出的努力＜25%，或活动根本不能进行分级：126分：完全独立108~125分：基本上独立90~107分：极轻度依赖或有条件的独立72~89分：轻度依赖54~71分：中度依赖36~53分：重度依赖19~35分：极重度依赖18分：完全依赖安徽省立医院康复医学科姓名性别年龄住院号诊断伤病日期入院日期Fugl-Meyer评定量表。

患者自理能力评估患者自理能力评估是一项用于评估患者日常生活活动能力的工具。

通过评估患者在卫生、穿衣、进食、行走、上下床等方面的能力，可以帮助医护人员了解患者的自理能力水平，为患者提供个性化的护理计划和康复方案。

一、患者基本信息患者姓名：李某性别：女年龄：65岁住院号：123456二、评估项目1. 卫生能力评估患者的卫生能力评估主要包括洗脸、刷牙、洗澡、梳洗头发等项目。

根据患者的实际情况，可以使用以下评分标准进行评估：- 完全自理：患者能够独立完成所有卫生活动，包括洗脸、刷牙、洗澡、梳洗头发等，没有任何困难。

- 部分自理：患者能够完成部分卫生活动，但需要他人的帮助或指导。

- 完全依赖：患者无法完成任何卫生活动，需要完全依赖他人的帮助。

根据对李某的观察和与李某的交谈，我评估她的卫生能力为部分自理。

她能够独立完成洗脸、刷牙等简单的卫生活动，但需要他人的帮助洗澡和梳洗头发。

2. 穿衣能力评估穿衣能力评估主要包括穿上和脱下衣服的能力。

评估时可以采用以下评分标准：- 完全自理：患者能够独立完成穿衣和脱衣的所有步骤，没有任何困难。

- 部分自理：患者能够完成部分穿衣和脱衣的步骤，但需要他人的帮助或指导。

- 完全依赖：患者无法完成任何穿衣和脱衣的步骤，需要完全依赖他人的帮助。

根据对李某的观察和与李某的交谈，我评估她的穿衣能力为完全自理。

她能够独立完成穿衣和脱衣的所有步骤，没有任何困难。

3. 进食能力评估进食能力评估主要包括使用餐具、咀嚼和吞咽能力等项目。

评估时可以采用以下评分标准：- 完全自理：患者能够独立使用餐具，咀嚼和吞咽没有任何困难。

- 部分自理：患者需要他人的帮助或指导才能使用餐具，咀嚼和吞咽有轻度困难。

- 完全依赖：患者无法独立使用餐具，咀嚼和吞咽有明显困难，需要完全依赖他人的帮助。

根据对李某的观察和与李某的交谈，我评估她的进食能力为完全自理。

她能够独立使用餐具，咀嚼和吞咽没有任何困难。

4. 行走能力评估行走能力评估主要包括站立、行走和上下楼梯的能力。

患者自理能力评估量表（Barthel指数）之
水城攒孽创作
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
项目评分尺度实际得分备注
进食0 需极大帮忙或完全依赖他人，或留置胃管5 需部分帮忙
10 可独立进食
洗澡0 在洗澡过程中需他人帮忙
5 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
修饰0 需他人帮忙
5 可自己独立完成
穿衣0 需极大帮忙或完全依赖他人
5 需部分帮忙
10 可独立完成
控制大便0 完全失控
5 偶尔失控，或需要他人提示
10 可控制大便
控制小便0 完全失控，或留置导尿管
5 偶尔失控，或需要他人提示
10 可控制小便
如厕0 需极大帮忙或完全依赖他人
5 需部分帮忙
10 可独立完成
床椅转移0 完全依赖他人5 需极大帮忙10 需部分帮忙15 可独立完成
平地行走0 完全依赖他人
5 需极大帮忙
10 需部分帮忙
15 可独立在平地上行走45m
上下楼梯0 需极大帮忙或完全依赖他人
5 需部分帮忙
10 可独立上下楼梯
总得分
自理能力等级
评估人
备注：自理能力等级：
重度依赖：总分≤40分；
中度依赖：总分41~60分；
轻度依赖：总分61~99分；
无需依赖：总分100分。

评估日期：年月日。

南方医科大学珠江医院自理能力评估记录单姓名：性别：年龄：岁科室：床号：ID号：住院号：Barthel指数评定细则1.进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

l0分：可独立进食。

5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。

2.洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

0分：在洗澡过程中需他人帮助。

3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可自己独立完成。

0分：需他人帮助。

4.穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成。

5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。

5.控制大便：10分：可控制大便。

5分：偶尔失控，或需要他人提示。

0分：完全失控。

6.控制小便：10分：可控制小便。

5分：偶尔失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置导尿管。

7.如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分：可独立完成。

5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。

8.床椅转移：15分：可独立完成。

10分：需部分帮助。

5分：需极大帮助。

0分：完全依赖他人。

9.平地行走：15分：可独立在平地上行走45m。

10分：需部分帮助。

5分：需极大帮助。

0分：完全依赖他人。

10.上下楼梯：10分：可独立上下楼梯。

5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。

护理分级1.护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

2.分级方法2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。

2.3依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

2.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

3.分级依据3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

护理分级1.范围：本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。

本标准适用于各级综合医院。

其他类别医疗机构可参照执行。

2.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

护理分级nursing classification：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。

自理能力ability of self-care：在生活中个体照料自己的行为能力。

日常生活能力activitles of daily licing；ADL：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。

Barthel指数 barthel index ;BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。

3.护理分级护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

分级方法3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。

3.2.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

分级依据3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：a)病情趋向稳定的重症患者；b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d）自理能力重度依赖的患者。

3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理：a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。