急性右室心肌梗死的治疗

急性心肌梗死
【实验室和其他检查】
一、心电图（STEMI或Q波心肌梗死者） （1）特征性改变：ST段弓背向上型抬高，冠状
T波倒置，病理性Q波。 （2）动态性改变；超急期，急性期，亚急性期，
慢性期； （3）心电图变化确定心梗范围
急性心肌梗死
一、心电图 (续前，NSTEMI 者) 1，常无病理性Q波； 2，先是ST段 明显压低，压低≥0.1 mV; 3，随后有对称性T波倒置。 4，ST段和T波改变持续存在1～2天以上。
变化。
急性心肌梗死
已往分为QMI和NQMI,为回顾性分类; 现在强调以ST是否抬高进行分类;
STEMI 具有胸痛伴相应导联ST抬高, 心肌坏
死标记物升高， 表明相应冠脉已经闭塞 导致全层心肌损伤坏死。大部分发展为 Q波心肌梗死。
急性心肌梗死
NSTEMI 具有胸痛伴相应导联ST段下移和T波
急性心肌梗死
【临床表现】 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关 一、先兆 50％以上患者有前驱症状，以新发生心绞痛或心绞痛加
重为最突出。 二、症状 （一）疼痛：是最先出现的症状，与心绞痛类似。但是疼痛更为剧
烈，时间更长，可达数小时或数天，含服硝酸甘油不缓解。 （二）全身症状：患者有烦躁不安，出冷汗多见，恐惧，频死感，
少数无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼 痛不典型，疼痛位于上腹部，易于被误诊为急腹症。
急性心肌梗死
（三）心律失常：前壁心梗以室性心律失常最多； 下壁心梗以传导阻滞多见
（四）心力衰竭，主要是急性左心衰竭 （五）胃肠道症状，恶心，呕吐，上腹胀气和肠
胀气。以下壁心梗多见。 三、体征 （一）心脏体征：收缩期杂音 （二）血压及其他：低血压和休克

② 损伤型ST段移位：透壁性急性心肌梗死ST 段明显抬高与直立T波形成单向曲线，同时伴有对应导联ST段 下降。非透壁性急性心肌梗死ST 段水平或下斜型压低超过0.2mV，T波倒置，持续24小时以上至数日。
③ 坏死型Q 波：一般≥0.04秒，深于1/4R波，或为QS波。
AMI的诊断
AMI的诊断标准：
乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶(LDH 1－5)、
α羟丁酸脱氢酶(α－HBDH)、
丙酮酸激酶(PK) 等。
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
———————————————————————————————————
肌红
肌钙蛋白
CK CK-MB AST*
蛋白 cTnI cTnT
————————————————————————————————————
NQMI
QMI
图1 AMI的病理生理特点
临床表现
症状 （与心绞痛相似，有下列不同之处）
a . 疼痛更剧烈，可呈压榨性，有濒死感、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗 、恶心、呕吐或眩晕等；
b . 持续时间更长，常达20分钟以上，甚至达数小时；
c . 疼痛的部位更广泛，除胸骨外还可以涉及到整个心前区、非典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背 部，罕见头部及下肢；
急性心肌梗死的定位诊断
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
梗塞部位 心电图出现特征性改变的导联
可能的梗塞相关动脉
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前间壁
V1 V2 V3
左前降支的室间隔支
前侧壁
V5 V6 I avL
左前降支对角支,左回旋支的钝缘

编辑， 贺丽
急性 右室梗死 的早期诊 断和治疗
常 凤 杰
（ 林省 镇 赉 县 医院， 林 镇 赉 １ ７０ ） 吉 吉 ３３０
摘 要 ： 着 医 学诊 断 技 术 的 不 断 发 展 ， 随 临床 上 发 现 右 室梗 死 的 病 例 在 增 多 。急 性 右 室 梗 死 无 特 异 的 临 床 表 现 ， 易误 诊 、 诊 ， 疗 原 则 也 与 急 极 漏 话 性 左 室梗 死 迥 然 不 同 。急 性 右 室梗 死 的并 发 症 比较 多 ， 病 死 率 高。 本 文 就 急 性 右 宣梗 死 的 早 期 诊 断 和 治 疗 略 谈 几 点 体 会 。 且
植到低场机器 ， 可为广大的基层患者缩 短了宝贵 的就诊 时间 。低场 强磁共 振弥散成 像与灌 注成像 配合 同样 能够在超 早期确 定病变部
．
ｄ ｕｉ ｏｆ ｉ ｔ］ ｔ ｋ ｉ ０ ， ：ｌ １４ ． ｉ ｓ ｎｃｅ ｃ ｎ Ｊ Ｓ ｏｅ ０ １ ２１４ １６ ｆ ｏ ｅ ［．ｒ ２ ３
死 ， 注图像 的改变要先于 Ｄ 灌 ＷＩ图像 的变化 ， 而且 Ｐ 显示 的脑 组 ＷＩ
位、 范围及 缺血半 暗带大 为急性脑梗 塞的预知和发现提供 了全 面 的影像 学资料 ， 能在超早期 鉴别脑梗死 和 ＴＡ并能根 据患者有无 缺 Ｉ，
血半暗带 而决定是 否进行溶栓治疗， 而使 按照每一个患者 的病 理 从
关 键 词 ： 性 右 室梗 死 ； 期 诊 断 ； 急 早 治疗
急性右室梗死 （ Ｒ Ｉ 占心肌梗 死发生率的 １％左右 ， Ａ Ｖ） 约 ０ 大多数 是右冠状动脉 主干道 闭塞所致 ， 临床上很 少见 由于左 回旋支闭塞所 致 。在解 剖上 ， 室与左 心室下 壁由同一支冠状 动脉供 血 ， 上 右心 临床 Ａ Ｖ 时常合 并下壁和后壁心肌梗 死的病例较多见 ， 遇有低血压 、 Ｒ Ｉ 如 少 尿和颈 静脉怒 张 ， 检查 而又无右 心功能 障碍时 ， 考虑是 同时存 应

组心率95％或不低于正常相应年龄组的5％。
什么时候做十八道连心电图？
要求：每一个诊断急性 心肌梗死的患者必须有一份18 导联心电图记录。尤其是下壁 心肌梗死时！
谢谢！
右室心梗的诊断及治疗
中日联谊医院：于文忠

一、概述
发病率：目前不是很确切，约占急性心 肌
梗死的12-50%，单纯右室心肌梗死很少 （占所有心梗病例的不到3%），多数合 并左室下壁后壁梗死。
二、右室的血供来源
国人右冠状动脉占优势型者占65.7%， 右冠状动脉为右心室的主要供血来源
右室急性心梗多数由右冠闭塞所致，左 回旋支闭塞少见，由右冠与回旋支同时 闭塞罕见
纠正心律失常
注：右室心肌梗死可以导致严重的血流动力学 改变---低血压，并且急性右冠闭塞所导致心 肌梗死的血流动力学支持与左室心肌梗死明显 不同，右室心肌梗死要补液，且禁用利尿剂及 硝酸酯类药物。
附：十八道连心电图 续--
18导联心电图
中日联谊医院 于文忠
心电图
1、 12导联心电图
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6
闭塞，考虑为右室梗死，反之考虑回旋支 闭塞；
2、如出现右室导联ST抬高或V1导联ST 段抬高提示右冠近端闭塞 右胸导联心电图诊断价值
V3R、V4R、V5R呈Qr，其中以V4R最 重要，ST抬高大于0.1mv及ST-T动态改变是 诊断右室梗死的可靠指标；
！！！
右胸导联病理性Q波价值 1、右胸导联出现病理性Q波，尤其
测量方法是用分规去测量各波段的高 度或长度,时间测量应选择波形较清晰 的导联。
心率的计算
测量P-P或R-R间隔的时间(秒)（一个心动周 期的时间）。用60相除,即为心率。

例地增高 ， 而左室充盈压正常， 右室充盈 压和脉压下降 ， 心输 出
１ １ 一般资料 ： ． 收集近 ６年来 在我科住 院并确诊 的急性心肌 梗死 １０例。病例选择 根据 ＷＨ ２ Ｏ的急性 右室 梗死的诊 断标
准 ， 性 右 室梗 死 ２ 急 ０例 ， 均 年 龄 ６ ． 平 ３ ８岁 ， １ ， ６例 ， 男 ４例 女 合并梗死部位 ： 下壁 梗 死 １ ２例 ， 后 壁 梗 死 ３例 ， 问 壁梗 死 下 前 ３例 ， 独 右 室 梗 死 ２例 。 单
压升高 ， 吸气 时颈静 脉压增 高。实际上在 下壁 心肌梗死 患者
中 Ｋ ｓｍ ｕ 征是预示右心室累及的标志。特 别严重的 因右冠 ｕｓ ａｌ
［ 收稿 日期 ：００—０ ２ １ ８—１ 编校 ： ７ 刘连 ］
心肌梗死 患者有不 可解释 的低血压 及心 输 出量下降 时 ， 或用
小剂量硝 酸甘油发生 显著低 血压 时 ， 应该 及时考 虑右 心室 就
梗 死 的诊 断 ， 采 取相 应 的扩 容 治 疗 。 而 ３ 参 考 文 献
［ ］ 孙莉萍 ， １ 王红 阳 ， 隋铁泉 ， ．急性右室心肌梗死 与伴发 等
巴胺 静点进 行 升压治 疗 ， 丙肾上 腺素 １ｍ 异 ｇ静点 以维 持心
率 。本 组 １ 治 疗 后 好 转 ， 院 ｌ ２ ５例 住 ９— ５ｄ康 复 出 院 。３例 因
急性 下壁 心肌梗死 的临床 对 比分析 ［ ］ Ｊ ．海南 医学 ，０ ７ １ ２ ０ ，８
（ １ ：． １ ）５
严重休克及三 度房室传导阻滞而死亡 ， ２例因心跳缓慢在安装
临 时起 搏 器 后 转 上 级 医 院行 Ｆ Ｃ 术后 好 转 。 Ｆ Ａ，
［ ］ 庞建萍 ．急性 右室心肌梗死 Ｅ Ｇ ０例分析 ［ ］ ２ Ｃ１ Ｊ ．中国误

2、心脏破裂

3、栓塞：

并发症
4、室壁瘤 临床表现及征象： 心界左侧扩大， 心尖搏动广泛，反常搏动 心尖区收缩期杂音（粗糙） ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高 UCG，心室造影——确诊 临床后果： 顽固性HF，顽固性心律失常
并发症
5、心肌梗死后综合征
表现： MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺 炎、胸膜炎，发热、胸痛症状 机制： 机体对坏死物质的过敏反应
NSTEMI
UAP
心肌梗死：是心肌的缺血
救命啊!
性坏死,系在冠状动脉病变 的基础上,发生冠状动脉血
供急剧减少或中断,使相应
的心肌严重可持续地急剧 缺血导致的心肌坏死.
病因
冠状动脉粥样硬化：占95% 其它：冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形
诱因
50%无诱因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张 过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激 手术或感染
热区扫描 坏死心肌显像，常用核素Tc 2～3d 内阳性率高 冷区扫描 正常心肌显像，常用核素Tl、MIBI 不能区分急慢性
超声心动图
可检测EF值、心室容量、室壁运动、 乳头肌断裂、心包积液等
诊断
WHO诊断标准：(1) 病史 (2) 心电图 (3) 心肌酶
出现肯定性心电图改变 和(或)肯定性酶变化即可确诊 病史可典型或不典型
冠脉再通治疗
－－恢复心肌再灌注的前提
• 溶栓治疗
• 急诊PTCA＋支架植入。
溶栓剂和再通率
(TIMI II、III级血流)
• U.K (8.5攻关）
• S.K
• r.S.K（ r.S.K 方案） 60％

直接标准：冠状动脉造影
8.肝素：⑴rt-PA应用⑵其他药物，待凝血时
间保持正常的1.5-2倍5日后停用
9.阿司匹林：⑴0.3/日，3日
⑵3日后改为75-150㎎/日，每 日1次
PTCA+Stent
• PTCA适应症：1.不稳定心绞痛
•
2.急性心梗
•
3.冠脉旁路移植术后狭窄
• STENT：支架
痛4.口服ASP160-325㎎5.全导联心电图 区分ST抬高型或非ST段抬高型6.ST段抬高 型考虑溶栓或PTCA
监护和一般治疗
• 休息 • 吸氧 • 监护：心电图、血压、呼吸，5-7天 • 护理
解除疼痛
1.杜冷丁 2.疼痛较轻：可待因、罂粟硷 3.用硝酸酯类药物
中药 再灌注疗法
再灌注心肌
治疗
• 治疗原则：保护维持心脏功能，挽救濒
死心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范 围，及时处理严重心律失常、泵衰竭、 各种并发症，防止猝死使患者不但度过 急性期，且康复后还能保持尽可能多的 有功能心肌
入院前的诊断与处理
• 任务：1.普及心梗症状及相关处理知识；2. 社区医疗即对病人作出初步处理
• 诊断： 10分钟内完成诊断20分钟确诊 • 处理：1.吸氧2.舌下含硝酸甘油3.充分止
疗程： 大于4周，有心衰或室壁瘤致附壁血栓6个月
恢复期治疗
体力运动锻炼，20分钟/次，3次/周
并发症处理
1. 栓塞 2. 室壁瘤 3. 心脏破裂 4. 心肌梗死后综合征
右室梗死处理：不宜用利尿剂 无Q波心梗处理：钙离子拮抗剂、ASP
THANK
冠状动脉的解剖
病理
• 冠状动脉病变：有广泛弥漫的粥样硬化
1. 左冠状动脉前降支闭塞：左心室前壁、心尖部、 下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死

溶栓治疗快速、简便，在不具备 PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的S TEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。 对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护 车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应
.
7
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血 症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
.
8
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线 cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1） 新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自 身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的 影像学证据。
R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向
上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌
梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大
且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30
min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者
风险越大]。
.
24
4．溶栓剂选择
建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶 可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最 常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝 素（24～48 h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等 。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中 的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应（表2）。

疗 为 主 ， 免 使 用 血 管 扩 张 药 物 、 尿 剂 及 硝 酸 酯 类 。补 液 避 利
１０ ２ ０ （ 低 分 子 右 旋 糖 酐 ５０ｍ ） 心 输 出量 仍 然 不 ００— ０ ０ｍｌ含 ０ １ ，
加左心排 出量 ， 以纠正 低血 压 或休 克 。应 慎用 硝 酸酯类 、 利 尿剂和 吗啡 Ｊ补 液 １０ ， ０ ０～２０ ｌ心 输 出量 仍不 增 加 ， ０ ０ｍ ， 联 合使用正性肌力 药物 ， 条件 者行 主动脉 内球 囊反 搏 治疗 ， 有 把握时机溶栓 ， 尽早打通梗死血 管 ， 增加 缺血心 肌再灌 注 ， 提
［ ］陈灏珠 ． ２ 心脏病学 一 心血 管内科学． ５ 北京 ： 民卫生 出版 第 版． 人
社 ，００：１ １ ２ ０ １２ ．
竭。１ 例患者在人 院 ２ｈ内出现低血压休 克 ， 抢救无效死亡 。
作者单位 ：５０ ０河南省焦作市第二人 民医院 ４４ ０ 通讯作 者： 马欣
［ ］许家俐 ， 志明． 心室心 肌梗死 的诊 断和 治疗原则 ． ３ 赵 右 临床 内科
点 ， 室传导阻滞 、 动过缓 时应用 阿托 品和异 丙 肾上腺 素 ， 房 心
必 要 时 安 装 临 时 起 搏 器 治 疗 ， 院后 同 时 应 用 阿 司 匹 林 、 入 氯
吡格雷 、 分子肝素钙等 。 低
２ 结 果
经积极治疗后 ，８例患者有不 同程度 的恢 复 ， １ 好转 出院 ， 其 中 １例安装永久性起 搏器 。１例合并 下 壁 、 正后 壁心 肌梗 死的患者治疗 中出现左 心衰 、 重肺 水肿 ， 严 最终 死 于循 环衰
【 关键词 】 急性右心室心肌梗死 ； 低血压 ； 诊治
急 性 右 心 室 心 肌 梗 死 近年 来 有 逐 年 上 升 的 趋 势 ， 左 心 与

李 飘秀 刘 雷琴
江西省于都县人 民医院，江西 于都 ３ ２ｏ ４ ３ｏ
【 摘
要】 目的 总结 急性右室心肌梗死病人的院前急救与护理措施。 方法 对 ｌ 例急性右室心肌梗死病人进行 现场急救及转运护理 。 ３
结果 成功救治 １ ，死亡 ２ 。 ｌ例 例 结论 加强急性右室心肌梗死病人的院前急救 与转运护理可提高抢救 成功率 。
１ 临床资料 １１ 一般 资料 ２０ ． ０ ７年 ９月至 ２ １ ０ １年 ９月 我科 院前 急救 急性右室 心肌梗死病人 １ ，男 ８例 ，女 ５例 ；年龄 ５ ． ３例 ９３ 岁 ±１． ；发病至接 诊 时间 为 ０ｍｉ ０ ｒｎ ３ ６岁 ２ ｎ～４ ｉ；临床表 ａ 现为胸痛伴冷 汗。 １２ 结 果 安 全送 回医院 ，成 功救 治 １ 例 ，两例 死 亡。 ． １ 其 中一例在转 运途 中突发 心脏骤 停 ，抢救无 效死亡 ，另一
参考文献 ［ ］郑松枝．急性心肌 梗死 患者 的院前 急 救护 理 ［ ］ 中 国误诊 学杂 志 ， １ Ｊ．
２ ０ ，７ （４） ３ ７ ０７ １ ：３ １ ．
［ ］姬兰云，张小顺 ，孔兴福．急性 右室心肌梗 死治疗决策及其 与临床预后 ２ 关系 ［］ 临床医学 ，０７ ２ ９ ２ Ｊ． ２０ ， ７（ ）： １— ２． ２ ［ ］Ｔｈｒ ｅ Ｋ， ｄ ａ ｓ ３ ａ ｉ ｈ ｌＮ Ｅ ｗ ｒ ＷＤ， ｉ ｉ ｕａ Ａ， ｔ １ ｉ ｔ ｅｔｃｌ ｆ ｃ ｋ ｉ ｄ Ｎｓ ｍ ｒ Ｒ ｅ ａ ｈ ．Ｒｇ ｎ ｉ ａ ｉ ａ － ｈ ｖ ｒｕ ｒｎ ｒ
少震动和颠簸 ，以减少刺 激。保 持输液管 、吸氧 管、 胃管 、 气管插管等管道 通畅 ，防止扭 曲、受 压 、脱 出。途 中做好 各项记录 ，包括 用药 名称 、剂 量 、用法 、用 药时 间 和各项 生命体征的情况 。注意密切观察病情 ，做好抢救 的准备 。 ２ ３ ２ 低 血压 护理 急性右室合 心肌梗死 的患者容 易 出现 ．． 低血压和休克 ，其发 生机制 主要 为 ：右 室合心 肌梗 死后右 心室部分或全部 丧失 泵血功 能 ，使 右室充 盈障 碍 ，致心排 血量下降 ，同时心律 失常如 心动过缓 ，血容量 不足 以及可 能存在的外周血管阻力代 偿不 足等原 因也是导 致低 血压和 休克的 因素之一 。所 以原则上禁 用硝酸 酯类 、利 尿类及 吗啡等扩张血管 类药 物 ，因其可使 回心血 量减 少 ，血压进 步下降 ，加重心 肌缺血 ，扩 大梗死 范 围 ，导致死 亡 。扩 容治疗是抢 救右室心 肌梗死 的关键 ，通 过扩容 治疗 可改善 左室充盈 ，增加 心脏排血 量。尽快建 立静 脉通路 ，最好建 立两条 以上通路 ，一 条用 于抢救药 物 的应 用 ，另一 条用 于 补液 、扩容。严 密观察 血压 的动态变 化 ，如患者 液体 量补 足后血压仍不能 回升 （ 压 ＜９ ｍ Ｈ ） 血 ￣ ０ ｍ ｇ ，可用 血管 活性药 物多 巴胺各 １０ ｇ 入 ０ ９ ２ｍ 加 ． ％生理盐水 ２ ０ ｌ ５ ｍ 静滴 。根据血