新从业人员健康检查表

编号：37160220014092513821 中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：2014年12月22日
单位：
姓名：性别：女工种：公共卫生服务
备注：
既往病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间
体征
心肺
皮肤
其他医师签名：
X线或胸透
胸部拍片
医师签名：
实验室检查
检查项目检查结果检验室签名大便
培养
痢疾杆菌
伤寒杆菌
肝功能谷丙转氨酶
肝炎
标志物
HAV-IgM
HEV-IgM
其它肝炎
其它
体检结论：
主检医师签名：
年月日
体检流程1.登记→2.皮肤内科（检查室）→3.X光胸透（怀孕勿检）→4.一楼采血室（留表·采血·留大便）→5.一周后下午到体检中心凭“取证凭证”领证
登记人：韩立霞滨城区疾病预防控制中心。

痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
医师签名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年月日
即往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑或鳞屑病渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地ห้องสมุดไป่ตู้：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病名
肝炎

大连市从业(入职)人员体格检查表
一、个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
所属单位：
二、体格检查项目
1. 身高体重测量
身高：cm
体重：kg
2. 心肺功能检查
（1）心率测量：次/分钟
（2）血压测量：
收缩压：mmHg
舒张压：mmHg
3. 视力检查
（1）裸眼视力：
左眼：
右眼：
左眼：
右眼：
4. 听力检查
左耳：
右耳：
5. 牙齿检查
（1）口腔健康状况：（2）缺牙情况：（3）义齿情况：
6. 色觉检查
正常：
异常：
7. 皮肤检查
（1）皮肤颜色：（2）皮肤病症状：（3）疤痕或痣：
8. 骨骼检查
（1）脊柱情况：
（3）关节灵活度：
9. 肺功能检查
正常：
异常：
10.血常规检查
（1）血红蛋白浓度：
（2）白细胞计数：
（3）血小板计数：
三、体格检查结论
经过综合体格检查，该人员身体状况良好，适合从业(入职)。

存在异常情况如下：
1. 心肺功能：血压偏高，需监测血压情况；
2. 视力：存在近视情况，建议佩戴适合的眼镜；
3. 听力：右耳听力有轻度下降；
4. 牙齿：存在缺牙情况，建议定期口腔检查；
5. 皮肤：有疤痕和痣，需注意皮肤健康；
6. 骨骼：关节灵活度较差，需加强运动锻炼；
7. 肺功能：存在异常，需进一步检查。

四、医生签名：。

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
*说明：1.发现谷丙转氨酶异常的，方加做HAV-IgM、HBsAg、HEV-IgM等相关检查，此外，HBsAg阳性者需做乙肝三系统；
2.若个人对检查结果有异议，请本人于检查当天起3日内携带证明结果去出具该证明的单位或检查机构联系，逾期后果自负；
3.姓名、单位等相关信息涂改无效；
4.该检查结果7天内有效，超期此表作废。
中华人民共和从业人员健康检查表
体检日期：年月日编号：
单位：______________________________________单位性质：_ __
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
岗位：_______________工龄：_________身份证号码：
伤寒、副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HAV-IgM *
HEV-IgM *
其他
检查结论：
主检医师签名：（公章）
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
化验单粘贴处：
*实验室检查结果仅本次送检标本负责
。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
既往
病史
病名
肝类
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体征

编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期: 年月日
单位: 单位地址：姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
即往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
患病时
间
体征
心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：
X线胸透医师签名：
检查项目检查结果检查师签名
大便培痢病杆菌贴照片处
养伤寒或副伤
寒
抽血化验HAV-IgM ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：主检医师签名:
年月日。

医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
彩 超
医师签名：
实验室检查
（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
肝
功
能
谷丙转氨酶
甲型病毒肝炎
戊型病毒肝炎
其他
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
监督机构意见：
（公章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防健康检查。青山埋白骨，绿水吊忠魂。
照
片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体Байду номын сангаас日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、三资、个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病
血压
/mmHg

杭州市萧山区药械从业人员健康检查表
姓名
单位 名称
性别
出生 年月
身份证号码
单位 地址
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其他传染病史和药物过敏史）
既往 病史
照片粘贴处 （必须粘贴）
心脏
脉搏
内科
肺
肝、脾
皮肤 科
化脓性或渗出性皮肤病
眼科
视 力
左：
右：
化验 项目
具体项目按医院规定检查 肝 功 能
肠道 痢疾杆菌 致病 菌 其他肠道致病菌
精神 诊断结果： 项目
胸透 诊断结果： 或 拍片
辩色力
体检 诊断 意见
负责医师签名：
（盖章）
注：区级以上医院体检有效。检验报告单粘贴背面。
次签名： 医师签名：
医师签名： 伤寒杆菌 医师签名：
医师签名： 医师签名： 医师签名：
检查日期： 年 月 日

从业人员健康检查表
日期：__________
姓名：__________
职务：__________
请标示答案：
1. 你最近是否有发热、咳嗽或喉咙痛的症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 你最近是否有呼吸急促、气喘或呼吸困难的情况？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 你最近是否有接触过确诊或疑似感染新冠病毒的人员？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 你最近是否有到新冠疫情高风险区域旅行过？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 你最近是否有参与过人员密集活动，如聚会、会议等？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 你最近是否有使用过公共交通工具？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 你在过去14天内是否接种新冠疫苗？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 你最近是否有接触或食用过野生动物？
- [ ] 是
- [ ] 否
备注（如有必要）：_________________________________
请在适用的选项前打勾，并在备注栏中填写额外信息。

如有症状或风险行为存在，请及时向相关部门或上级汇报。

注意：本健康检查表仅作为参考，不具备诊断作用。

建议你及时就医，并遵循相关部门和卫生机构的指导和规定。

请保持个人卫生，保护自己和他人的健康。

谢谢合作！
(签字)：__________。

内
科
心脏
脉搏 次/分
血压 mmHg
肺
肝、脾
医师签名：
皮肤科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
眼 科
视力
左： 右：
辨色力
医师签名：
化
验
项
目
肝
功
能
黄疸指数
硫酸锌浊度
谷 丙
转氨酶
HBsAg
HBcAg
肠
道
致
病
菌
痢疾杆菌
伤寒杆菌
其它肠道致病菌医师Fra bibliotek名：精
神
科
诊断结果：
医师签名：
X
线
胸
透
或
拍
片
诊断结果：
医师签名：
诊
断
意
见
（单位盖章）
负责医师签名： 检查日期： 年 月 日
发日
证期
年 月 日
发
证
号
签
发
者
检验报告单粘贴处：
姓名身份证号码照片粘贴处出生年月性别岗位既往病史肝炎肺结核痢疾伤寒精神病及其它传染病史和药物过敏史一般体检项目内科心脏脉搏次分血压kpammhg肺肝脾医师签名
浙江省药品从业人员
健
康
检
查
表
平湖市食品药品监督管理局
姓 名
身份证号码
照
片
粘
贴
处
出生年月
性 别
工 种
单位名称
地 址
既
往
病
史
（肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史）

编号
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年 月 日
单位：单位性质：全民、集体、三资、个体
姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度：
工种：工龄：
既 病
往 史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其 它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤 收癣 指甲癣 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
其 它
医师签名
或
X 胸
线 部
胸 拍
透 片
医师签名：
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检 查 项 目
检 查 结 果
检 验 师 签 名
大便
培养痢疾杆菌伤寒或副伤寒来自肝功能
谷丙转氨酶
HBs抗HAv-IgM
HBeAg
其 它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
主管单位意见：
（公章）
年 月 日

×××食品药品监督管理局监制
视力
左
右
辨色力
医师签名
胸部拍片
Ⅹ线胸透或
医师签名:
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
单位结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HAV-IgM
HEV-IgM
其它
检查结论:
主检医师签名:公章
年月日
说明：发现谷丙转氨酶异常的,方加做HAV-IgM、HEV-IgM两个指标.
附件2：
河北省食品药品从业人员健康合格证明样式
正面
小一寸照片
河北省食品药品从业人员健康合格证明
姓名：性别：
身份证号码：
证号：6位行政区域代码+年度+4位顺序号
体检单位盖章：
发证日期：年月日有效期一年
反面：
河北省食品药品从业人员健康合格证明
妥善保管,如遇遗失或损坏及时补办.
再次体检换证须在本证有效期满1年之前的1个月内办理,过期无效.
本证明在本省范围内有效.
附件1：
河北省食品药品从业人员健康检查表
体检日期：年月日编号:
单位:单位性质:
姓名:性别:年龄:民族:文化程度:
岗位:工龄:身份证号码：
核
皮肤病
其它
患病时间
体症
心
肝
肺
脾
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑或鳞屑病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名
视力及辨色力
直接接触药品质量检验、验收、养护人员

中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：
年
月
日
单位：______________________________________ 单位性质：__全民、集体、三资、个体
____
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
工种：____________________工龄：__________病
名肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其他
既往病史
患病时间
心
肝脾肺
皮肤手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤
病
体征
其他
医师签名：
或胸部拍片X 线胸透
医师签名：
检查项目
结
果
检验师签名
痢疾杆菌大便培养
伤寒或副伤寒谷丙转氨酶HBsAg 肝功能
HBeAg 化 验 单 附 后实 验 室 检 查
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。

此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

中华人民共和国卫生部制。

从业人员预防性健康检查表
照
附件1
片湖北省从业人员预防性健康检查表
体检日期: 年月日身份证号:
姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它即往病史患病时间体心肝
脾肺
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名征
X线胸透或胸部拍片医师签名:
检查项目检查结果检查师签名实化痢病杆菌大便
验验培养伤寒或副伤寒
室单谷丙转氨酶肝
功抗HAV-IgM 检附
能抗HEV-IgG 查后
其它
健康检查机构意见: 检查结论:
(公章)年月日主检医师签名:。

伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：______________________________________单位性质：__全民、集体、三资、个体____
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
工种：____________________工龄：__________
Hale Waihona Puke 既往病史病名肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤病
其他
医师签名：
或胸部拍片X线胸透
医师签名：
化验单附后
实验室检查
检查项目
结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌