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编号：37160220014092513821 中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：2014年12月22日
单位：
姓名：性别：女工种：公共卫生服务
备注：
既往病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间
体征
心肺
皮肤
其他医师签名：
X线或胸透
胸部拍片
医师签名：
实验室检查
检查项目检查结果检验室签名大便
培养
痢疾杆菌
伤寒杆菌
肝功能谷丙转氨酶
肝炎
标志物
HAV-IgM
HEV-IgM
其它肝炎
其它
体检结论：
主检医师签名：
年月日
体检流程1.登记→2.皮肤内科（检查室）→3.X光胸透（怀孕勿检）→4.一楼采血室（留表·采血·留大便）→5.一周后下午到体检中心凭“取证凭证”领证
登记人：韩立霞滨城区疾病预防控制中心。
大连市从业(入职)人员体格检查表
一、个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
所属单位：
二、体格检查项目
1. 身高体重测量
身高：cm
体重：kg
2. 心肺功能检查
（1）心率测量：次/分钟
（2）血压测量：
收缩压：mmHg
舒张压：mmHg
3. 视力检查
（1）裸眼视力：
左眼：
右眼：
左眼：
右眼：
4. 听力检查
左耳：
右耳：
5. 牙齿检查
（1）口腔健康状况：（2）缺牙情况：（3）义齿情况：
6. 色觉检查
正常：
异常：
7. 皮肤检查
（1）皮肤颜色：（2）皮肤病症状：（3）疤痕或痣：
8. 骨骼检查
（1）脊柱情况：
（3）关节灵活度：
9. 肺功能检查
正常：
异常：
10.血常规检查
（1）血红蛋白浓度：
（2）白细胞计数：
（3）血小板计数：
三、体格检查结论
经过综合体格检查，该人员身体状况良好，适合从业(入职)。
存在异常情况如下：
1. 心肺功能：血压偏高，需监测血压情况；
2. 视力：存在近视情况，建议佩戴适合的眼镜；
3. 听力：右耳听力有轻度下降；
4. 牙齿：存在缺牙情况，建议定期口腔检查；
5. 皮肤：有疤痕和痣，需注意皮肤健康；
6. 骨骼：关节灵活度较差，需加强运动锻炼；
7. 肺功能：存在异常，需进一步检查。
四、医生签名：。
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期: 年月日
单位: 单位地址：姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
即往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
患病时
间
体征
心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：
X线胸透医师签名：
检查项目检查结果检查师签名
大便培痢病杆菌贴照片处
养伤寒或副伤
寒
抽血化验HAV-IgM ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：主检医师签名:
年月日。
从业人员健康检查表
日期：__________
姓名：__________
职务：__________
请标示答案：
1. 你最近是否有发热、咳嗽或喉咙痛的症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 你最近是否有呼吸急促、气喘或呼吸困难的情况？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 你最近是否有接触过确诊或疑似感染新冠病毒的人员？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 你最近是否有到新冠疫情高风险区域旅行过？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 你最近是否有参与过人员密集活动，如聚会、会议等？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 你最近是否有使用过公共交通工具？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 你在过去14天内是否接种新冠疫苗？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 你最近是否有接触或食用过野生动物？
- [ ] 是
- [ ] 否
备注（如有必要）：_________________________________
请在适用的选项前打勾，并在备注栏中填写额外信息。
如有症状或风险行为存在，请及时向相关部门或上级汇报。
注意：本健康检查表仅作为参考，不具备诊断作用。
建议你及时就医，并遵循相关部门和卫生机构的指导和规定。
请保持个人卫生，保护自己和他人的健康。
谢谢合作！
(签字)：__________。
