第十章 肾上腺素受体激动药

第十章 肾上腺素受体激动药基本要求重点难点 讲授学时 内容提要1 基本要求 [TOP]1.1 掌握肾上腺素受体激动药的分类、各类药物的药理作用，临床应用和不良反应。

1.2 熟悉肾上腺素受体激动药的作用机制、体内过程。

2 重点难点 [TOP]2.1 重点肾上腺素受体激动药各类药物的药理作用和临床应用。

2.2 难点肾上腺素的作用机制及其临床应用。

3 讲授学时 [TOP]建议4学时4 内容提要 [TOP] 第一节 第二节 第三节 第四节4.1 第一节 构效关系及分类 [TOP]【构效关系】 肾上腺素受体激动药的基本化学结构是β-苯乙胺，当苯环、α位或β位碳原子的氢及末端氨基被不同基团取代时，可人工合成多种肾上腺素受体激动药。

这些基团可影响药物对α、β受体的亲和力及激动受体的能力，而且会影响药物的体内过程。

1．苯环上化学基团的不同CH CH N 123456β-苯乙胺 HOHO 儿茶酚2．烷胺侧链α碳原子上氢被取代3．氨基上氢原子被取代4．光学异构体【分类】按其对不同肾上腺素受体亚型的选择性而分为三大类：①α肾上腺素受体激动药（α-adrenoceptor agonists，α受体激动药）；②α、β肾上腺素受体激动药（α，β-adrenoceptor agonists，α、β受体激动药）；③β肾上腺素受体激动药（β-adrenoceptor agonists，β受体激动药）4.2 第二节α肾上腺素受体激动药[TOP]去甲肾上腺素药用的NA是人工合成品，化学性质不稳定，见光、遇热易分解，在中性尤其在碱性溶液中迅速氧化变色而失效，在酸性溶液中较稳定。

常用其重酒石酸盐。

【药理作用】激动α受体作用强大，对α1和α2受体无选择性。

对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。

1．血管激动血管的α1受体，使血管收缩，主要是使小动脉和小静脉收缩。

2．心脏较弱激动心脏的β1受体，使心肌收缩性加强，心率加快，传导加速，心排出量增加。

也会出现心律失常，但较肾上腺素少见。

3．血压小剂量静脉滴注血管收缩作用尚不十分剧烈时，由于心脏兴奋使收缩压升高，而舒张压升高不明显，故脉压加大（图10-1）。

较大剂量时，因血管强烈收缩使外周阻力明显增高，故收缩压升高的同时舒张压也明显升高，脉压变小。

4．其他仅在大剂量时才出现血糖升高。

对中枢神经系统的作用较弱。

对于孕妇，可增加子宫收缩的频率。

【临床应用】去甲肾上腺素用于休克治疗已不占重要地位，目前仅限于早期神经源性休克以及嗜铬细胞瘤切除后或药物中毒时的低血压。

本药稀释后口服，可使食管和胃内血管收缩产生局部止血作用。

【不良反应及禁忌证】1．局部组织缺血坏死2．急性肾功能衰竭高血压、动脉硬化症、器质性心脏病及少尿、无尿、严重微循环障碍的病人及孕妇禁用。

间羟胺间羟胺（metaraminol，阿拉明，aramine），主要作用是直接激动α受体，对β1受体作用较弱。

临床上作为去甲肾上腺素的代用品，用于各种休克早期，手术后或脊椎麻醉后的休克。

去氧肾上腺素和甲氧明去氧肾上腺素（phenylephrine，苯肾上腺素，neosynephrine，新福林）和甲氧明（methoxamine，甲氧胺，methoxamedrine）都是人工合成品。

作用机制与间羟胺相似。

用于抗休克，也可用于防治脊椎麻醉或全身麻醉的低血压。

甲氧明与去氧肾上腺素均能通过收缩血管、升高血压，使迷走神经反射性兴奋而减慢心率，临床上可用于阵发性室上性心动过速。

去氧肾上腺素还能兴奋瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大，作用较阿托品弱，持续时间较短，一般不引起眼内压升高（老年人虹膜角膜角狭窄者可能引起眼内压升高）和调节麻痹。

羟甲唑啉和可乐定羟甲唑啉（oxymetazoline，氧甲唑啉）和可乐定的衍生物阿可乐定（apraclonidine）是外周性突触后膜α2受体激21160;药。

羟甲唑啉由于收缩局部血管可滴鼻用于治疗鼻粘膜充血和鼻炎，作用在几分钟内发生，可持续数小时。

阿可乐定主要利用其降低眼压的作用，用于青光眼的短期辅助治疗，特别在激光疗法之后，预防眼压的回升。

4.3 第三节α、β肾上腺素受体激动药[TOP]肾上腺素【药理作用】肾上腺素主要激动α和β受体。

1．心脏作用于心肌、传导系统和窦房结的β1及β2受体，加强心肌收缩性，加速传导，加快心率，提高心肌的兴奋性。

2．血管激动血管平滑肌上的α受体，血管收缩；激动β2受体，血管舒张。

3．血压心脏兴奋，心排出量增加，收缩压升高（图10-1）；由于骨骼肌血管（在全身血管中占相当大比例）的舒张作用，抵消或超过了皮肤粘膜血管收缩作用的影响，故舒张压不变或下降；此时脉压差加大，身体各部位血液重新分配，有利于紧急状态下机体能量供应的需要。

肾上腺素的典型血压改变多为双相反应，即给药后迅速出现明显的升压作用，而后出现微弱的降压反应，后者持续作用时间较长。

如事先给予α受体阻断药，肾上腺素的升压作用可被翻转，呈现明显的降压反应，表现出肾上腺素对血管β2受体的激动作用。

此外，肾上腺素尚能作用于肾小球旁器细胞（juxtaglomerular cells）的β1受体，促进肾素的分泌。

4．平滑肌能激动支气管平滑肌的β2受体，发挥强大的舒张作用。

并能抑制肥大细胞释放组胺等过敏性物质，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。

5．代谢肾上腺素能提高机体代谢。

6．中枢神经系统肾上腺素不易透过血脑屏障，仅在大剂量时才出现中枢兴奋症状。

【临床应用】1．心脏骤停用于溺水、麻醉和手术过程中的意外、药物中毒、传染病和心脏传导阻滞等所致的心脏骤停。

对电击所致的心脏骤停也可用肾上腺素配合心脏除颤器或利多卡因等除颤，一般用心&#Q)460;内注射，同时必须进行有效的人工呼吸、心脏挤压和纠正酸中毒等。

2．过敏性疾病（1）过敏性休克：肾上腺素激动α受体，收缩小动脉和毛细血管前括约肌，降低毛细血管的通透性；激动β受体可改善心功能，缓解支气管痉挛；减少过敏介质释放，扩张冠状动脉，可迅速缓解过敏性休克的临床症状，挽救病人的生命，为治疗过敏性休克的首选药。

应用时一般肌内或皮下注射给药，严重病例亦可用生理盐水稀释10倍后缓慢静脉注射，但必须控制注射速度和用量，以免引起血压骤升及心律失常等不良反应。

（2）支气管哮喘：控制支气管哮喘的急性发作，皮下或肌内注射能于数分钟内奏效。

本品由于不良反应严重，仅用于急性发作者。

（3）血管神经性水肿及血清病：肾上腺素可迅速缓解血管神经性水肿、血清病、荨麻疹、枯草热等变态反应性疾病的症状。

3．与局麻药配伍及局部止血肾上腺素加入局麻药注射液中，可延缓局麻药的吸收，延长局麻药的麻醉时间。

一般局麻药中肾上腺素的浓度为1：250000，一次用量不要超过0.3mg。

4．治疗青光眼。

【不良反应及禁忌证】主要不良反应为心悸、烦躁、头痛和血压升高等。

剂量过大时，α受体过度兴奋使血压骤升，有发生脑出血的危险，故老年人慎用。

当β受体兴奋过强时，可使心肌耗氧量增加，能引起心肌缺血和心律失常，甚至心室纤颤，故应严格掌握剂量。

禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症等。

多巴胺多巴胺（dopamine，DA）是去甲肾上腺素生物合成的前体，药用的多巴胺是人工合成品。

【体内过程】口服后易在肠和肝中被破坏而失效。

在体内迅速经MAO和COMT 代谢灭活，故作用时间短暂。

因多巴胺不易透过血脑屏障，故外源性多巴胺对中枢神经系统无作用。

【药理作用】多巴胺主要激动α、β和外周的多巴胺受体。

1．心血管多巴胺对心血管的作用与用药浓度有关，低浓度（每分10µg/kg）时主要与位于肾脏、肠系膜和冠脉的多巴胺受体（D1）结合，通过激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP水平提高而导致血管舒张。

高浓度（每分20µg/kg）的多巴胺可作用于心脏β1受体，使心肌收缩力增强，心排出量增加。

可增加收缩压和脉压差，但对舒张压无明显影响或轻微增加。

由于心排出量增加，而肾和肠系膜血管阻力下降，其他血管阻力基本不变，总外周阻力变化不大。

继续增加给药浓度，多巴胺可激动血管的α受体，导致血管收缩，引起总外周阻力增加，使血压升高，这一作用可被α受体阻断药所拮抗。

多巴胺也可促进神经末梢释放去甲肾上腺素，产生心血管效应。

2．肾脏多巴胺在低浓度时作用于D l受体，舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。

同时多巴胺具有排钠利尿作用，可能是多巴胺直接对肾小管D1受体的作用。

大剂量时，可使肾血管明显收缩。

【临床应用】用于各种休克，如感染中毒性休克、心源性休克及出血性休克等。

本品与利尿药联合应用于急性肾衰竭。

也可用于急性心功能不全，具有改善血流动力学的作用。

【不良反应】一般较轻，偶见恶心、呕吐。

如剂量过大或滴注太快可出现心动过速、心律失常和肾血管收缩导致肾功能下降等，一旦发生，应减慢滴注速度或停药。

与单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药合用时，多巴胺剂量应酌减。

嗜铬细胞瘤患者禁用。

室性心律失常、闭塞性血管病、心肌梗死、动脉硬化和高血压患者慎用。

麻黄碱【药理作用】麻黄碱可直接和间接激动肾上腺素受体，可促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而发挥间接作用。

与肾上腺素比较，麻黄碱具有下列特点：①化学性质稳定，口服有效；②拟肾上腺素作用弱而持久；③中枢兴奋作用较显著；④易产生快速耐受性。

1．心血管兴奋心脏。

麻黄碱的升压作用出现缓慢，但维持时间较长。

2．支气管平滑肌松弛支气管平滑肌作用较肾上腺素弱，起效慢，作用持久。

3．中枢神经系统具有较显著的中枢兴奋作用。

4．快速耐受性麻黄碱短期内反复给药，作用逐渐减弱，称为快速耐受性（tachyphylaxis），也称脱敏（desensitization）。

停药后可以恢复。

每日用药小于三次则快速耐受性一般不明显。

麻黄碱的快速耐受性产生的机制，一般认为有受体逐渐饱和与递质逐渐耗损两种因素。

最近通过放射性配体结合实验证明，离体豚鼠肺组织在连续给予麻黄碱后，其与β受体的亲和力显著下降。

【临床应用】1．用于预防支气管哮喘发作和轻症的治疗，对于重症急性发作疗效较差。

2．消除鼻粘膜充血所引起的鼻塞，常用0.5％～1.0％溶液滴鼻，可明显改善粘膜肿胀。

3．防治某些低血压状态，如用于防治硬膜外和蛛网膜下腔麻醉所引起的低血压。

4．缓解荨麻疹和血管神经性水肿的皮肤粘膜症状。

【不良反应及禁忌证】有时出现中枢兴奋所致的不安、失眠等，晚间服用宜加镇静催眠药防止失眠。

禁忌症同肾上腺素。

伪麻黄碱伪麻黄碱（pseudoephedrine）是麻黄碱的立体异构物，作用与麻黄碱相似，但升压作用和中枢作用较弱。

主要用于鼻粘膜充血。

不良反应参见麻黄碱。

美芬丁胺美芬丁胺（mephentermine，恢压敏，wyamine），为α、β受体激动药，药理作用与麻黄碱相似，通过直接作用于肾上腺素受体和间接促进递质释放两种机制发挥作用。