护理文书表格2014

护理文件书写质量考评标准
受检科室：检查者：检查日期：得分：
项目
检查内容
分
值
床号
扣
分
原
因
床号
扣分
原因
床号
扣分
原因
得分
得分
得分
体
温
单
（25分）
眉栏、页码填写完整、正确（每项0.5分）
2
入院、出院、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测等填写正确，无漏项（每项0.5分）
5
术后病人每日至少测4次体温（2分），发热、危重病人每日测6次体温（2分），发热病人连续测至体温正常3天（1分），体温正常一般病人每日测体温（1次）
2
书写格式符合要求，签名工整
2
页面整洁（1分），字迹清楚（1分），无错别字及简化字（1分），修改符合要求（1分）
4
合计
2
页面整洁（1分），字迹清楚无涂改无破损（1分），抄写正确（1分），书写规范（1分）
4
仁寿县第二人民医院
护理文件书写质量考评标准
受检科室：检查者：检查日期：得分：
项目
检查内容
分
值
床
号
扣
分
原
因
床号
扣分
原因
床号
扣分
原因
得
分
得分
得分
护理记录
单
（25分）
眉栏、页码填写完整、正确（每项0.5分）
2
有针对性护理计划及措施（2分）、措施与实际相符合（5分），书写规范（1分），有效果评价（1分）
9
有生理、心理、社会方面的观察记录。
3
特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时（3分）记录内容与医嘱一致（3分）
6
病人外出记录清楚（1分），与体温单填写时间相符（1分）
2
记录频次符合要求
2
记录真实、客观、连续（2分），反映动态变化（2分），体现专科特点（2分），医学术语规范（2分）
8
出入量记录及时，总结准确
5
药敏试验结果标记及时（2分）、正确（2分）
4
页面整洁，无遗漏（1分）、无破损（1分）
2
签名规范，无代签。
2
医嘱
执行
单
（15分）
眉栏、页码填写完整、正确（每项0.5分）
2
医嘱分类执行及时（3分）、正确（3分）
5
医嘱执行后签名及时（1分）、字迹工整（1分）
2
病人出院、转入、转科、手术、分娩、重整医嘱用红笔标记
6
各种特殊标记绘制正确
4
一般病人每周测1次体重（1分）和血压（1分）
2
呼吸线以下栏目填写正确
2
体温单绘制点圆线直、无间断、无漏项、无超格（每项0.5分）
2
页面整洁，无涂改（1分）和血压（1分）
2
医
嘱
单
（20分）
眉栏、页码填写完整、正确（每项0.5分）
2
长期医嘱处理及时（3分）、正确（2分）
5
临时医嘱处理及时（3分）、正确（2分）