成人Ph染色体阴性急性淋巴细胞白血病的治疗进展

附录 急性淋巴细胞白血病治疗方案 (CALLG2008)
1．预治疗： 2． 诱导治疗：VDCLP方案(I)： 3．早期巩固强化治疗： 4．晚期强化：
5．中枢神经系统白血病(CNSL)预防治疗：
6．维持治疗：
1．预治疗： 如果WBC≥50×109／L，或者肝、脾、淋巴结肿大明显 ，应给予预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。泼 尼松 60 mg／d， -3至-1 d；环磷酰胺(CTX) 200 mg · m-2 · d-l，静脉滴注，-3至-1 d。
2． 诱导治疗：VDCLP方案(I)： 长春新碱(VCR)2 mg，静脉注射，第1、8、15、22天(1.4 mg／m2 ，每次不超过 2 mg 或采用长春地辛，每次 4 mg)；柔红霉素(DNR) 40 mg／m2，静脉 滴注，第 1～3、15~16天 （根据血常规和第14 天骨髓象决定） 或去甲氧柔红霉素(IDA)8 mg ·m-2 · d-1， 第 1~3天；CTX 750 mg／m2，静脉滴注， 第 1、15天（美斯钠解救）；
岁以下的患者，未诊断CNSL时可以不进行头颅放疗。
6．维持治疗：
每月 1 个疗程，直至缓解后 3 年。 每 6 个月给予强化治疗 1 次； 维持治疗期间每 3 个月复查1次。 维持治疗方案：
6-MP 60 mg ·m-2 ·d-1，
口服，第 1~7天； MTX 20 mg ·m-2 · -1，口服，第8天。 d
4．晚期强化： ①VDLP 方案(V)（再诱导治疗）
②COATD 方案(Ⅵ) ③大剂量MTX＋L-Asp方案(Ⅶ) ④TA 方案(Ⅷ)
4．晚期强化：
①VDLP 方案(V)（再诱导治疗）：VCR 2 mg，静脉注 射，第1、8、15、22天；DNR 40 mg／m2，静脉滴 注，第 1~3天；L-Asp 6000 IU／m2，静脉滴注，第 11、14、17、20、23、26天；地塞米松8 mg · m-2 · d-1，口服或静脉滴注，第 1～7、15~21 天。

恶性血液病诊疗研讨班答案2024年华医网继续教育目录一、多发性骨髓瘤肾损害 (1)二、脊髓增生异常综合征诊断与分型 (3)三、多发性骨髓瘤诊治及MDT实践 (5)四、复发难治AML的移植治疗 (7)五、成人Ph+急性B淋巴细胞白血病的诊治 (9)六、浆母细胞淋巴瘤 (10)七、中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南 (12)八、骨髓增生异常综合征 (14)九、骨髓增生异常综合征的临床病理诊断与鉴别 (16)十、恶性血液病主要诊断选择和DRG分组 (18)十一、血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗进展 (20)十二、骨髓活检在血液病诊断中的应用及意义 (21)十三、毛细胞白血病的诊断与治疗 (23)一、多发性骨髓瘤肾损害1.当临床考虑多发骨髓瘤相关肾病时，哪些情况不需要进行肾活检（）A.肾小球损害为主，伴白蛋白尿＞1 g/24 hB.血液学平稳或缓解的MM患者发生AKIC.同时存在多种因肾衰竭，为评估肾损伤及预测肾衰竭是否可逆D.临床表现为典型管型肾病者E.患者同时合并高血压、糖尿病参考答案：D2.多发骨髓瘤相关肾病的治疗不包括（）A.纠正脱水B.避免使用造影剂、利尿剂、非甾体类消炎药和肾毒性药物；C.避免碱化尿液D.充分水化E.积极控制感染参考答案：C3.MM肾损伤的病理分类不包括（）A.轻链型淀粉样变B.轻链沉积病C.非管型肾病D.肾小管坏死E.间质性肾炎参考答案：C4.下列不属于多发性骨髓瘤相关高钙血症的治疗的是（）A.应用二膦酸盐类药物B.应用大剂量地塞米松C.透析D.控制液体进入量E.利尿、水化参考答案：D5.多发骨髓瘤相关肾病，肾脏的替代治疗包括（）A.血液透析B.血浆置换C.高截留量血液透析D.化疗E.肾移植参考答案：D二、脊髓增生异常综合征诊断与分型1.下列不属于我国MDS患者常见的基因突变的是（）A.TET2B.U2AF1C.ASXL1D.SF3B1E.CALR参考答案：E2.关于荧光原位杂交（FISH）在MDS中的作用，下列描述中不属于其特点的是（）A.不需要高质量分裂相B.能分析所有染色体异常C.分辨率高D.检测花费时间短E.经济花费高参考答案：B3.下列不属于MDS中常见的染色体异常的是（）A.8B.-7C.del（20q）D.-YE.+9参考答案：E4.下列不易与MDS混淆的疾病是（）A.AAB.PNHC.CDAD.AMLE.IDA参考答案：E5.下列属于MDS维也纳最低诊断标准中的必要条件的是（）A.持续（≥6个月）一系或多系血细胞减少B.发育异常C.原始细胞：5%-19%D.典型染色体异常E.造血祖细胞的CFU集落（±集簇）异常参考答案：C三、多发性骨髓瘤诊治及MDT实践1.多发性骨髓瘤患者可出现的是（）A.镰形红细胞B.缗钱状红细胞C.泪滴形红细胞D.靶形红细胞E.棘形红细胞参考答案：B2.下列不属于当今多发性骨髓瘤的治疗方式的是（）A.VRD方案化疗B.达雷妥尤单抗联合化疗C.异基因造血干细胞移植D.自体造血干细胞移植E.卡非佐米联合化疗参考答案：C3.浆细胞白血病与多发性骨髓瘤的鉴别要点是（）A.临床表现B.外周血浆细胞的百分比或绝对值C.尿本周蛋白定性试验D.血清β-微球蛋白浓度E.血清乳酸脱氢酶活力参考答案：B4.多发性骨髓瘤的最常见的早期症状是（）A.肝脾淋巴结肿大B.颈部淋巴结肿大C.IgA型浆细胞白血病D.骨痛E.对称性远端肢体感觉和运动功能障碍参考答案：D5.不属于多发性骨髓瘤的CRAB症状包括（）A.溶骨性破坏B.贫血C.高钙血症D.肾功能损害E.高粘滞血症参考答案：E四、复发难治AML的移植治疗1.下列不能作为早期复发AML患者治疗选择的是（）A.临床试验（强烈推荐）B.靶向药物治疗C.挽救化疗，获得CR 后继而行同胞相合或无关供者HSCTD.直接进行allo-HSCTE.继续原方案化疗参考答案：E2.下列不适合用于晚期复发AML患者（缓解12个月以上复发者）的治疗措施是（）A.重复初始有效的诱导化疗方案，如达到再次缓解，考虑进行allo-HSCTB.临床试验C.靶向药物治疗D.挽救化疗，CR后行同胞相合或无关供者HSCTE.自体造血干细胞移植参考答案：E3.下列不属于移植后预防复发策略的是（）A.早期减停免疫抑制剂B.供者淋巴细胞输注C.药物维持治疗D.强化疗E.定期监测骨髓参考答案：D4.下列不属于可治疗AML的靶向药物的是（）A.吉瑞替尼B.索拉菲尼C.维奈克拉D.艾伏尼布E.博舒替尼参考答案：E5.下列属于维奈克拉+阿扎胞苷的协同作用机制的是（）A.选择性与BCL-2结合，释放促凋亡蛋白B.？干扰白血病干细胞能量代谢，导致白血病干细胞死亡C.？提高AML细胞对T细胞的敏感性，促进T细胞对AML细胞的杀伤作用D.减弱T细胞的敏感性E.？启动AML肿瘤细胞凋亡参考答案：D五、成人Ph+急性B淋巴细胞白血病的诊治1.下列属于ALL异基因造血干细胞移植后的并发症的是（）A.出血性膀胱炎B.急性GVHDC.一般细菌感染D.肝窦阻塞综合征E.血栓性微血管病参考答案：C2.ALL异基因造血干细胞移植后的高复发风险是（）A.移植时＞=CR2B.诊断后＞=2 疗程后CRC.移植时 MRD（+）D.诊断时伴高危核型E.非复杂核型参考答案：C3.下列不属于Ph+ALL异基因造血干细胞移植复发的高危因素的是（）A.Allo-SCT 前MRD+B.KZF1阳性C.CDKN2A/B阳性D.BCR-ABL基因阴性E.附加核型参考答案：D4.下列不属于allo-HSCT治疗的缺点的是（）A.易发生GVHD，移植并发症多B.患者年龄小于60岁C.移植相关死亡率高D.需长期使用免疫抑制剂E.生活质量高参考答案：B5.目前应用于ALL的单抗药物是（）A.CD3-CD19双特异性单抗B.奥加伊妥珠C.达雷妥尤单抗D.利妥昔单抗E.维泊妥昔西单抗参考答案：A六、浆母细胞淋巴瘤1.下列不属于浆母细胞淋巴瘤的治疗方案的是（）A.EPOCHB.CODOX-M/IVACC.Hyper CVADD.硼替佐米联合CHPE.沙利度胺联合激素参考答案：E2.下列为浆母细胞淋巴瘤的病理形态的是（）A.大细胞，具有丰富的细胞质，中央椭圆核，具有突出的核仁B.火焰状细胞C.蝴蝶样核细胞D.戈谢细胞E.纺锤状细胞参考答案：A3.下列不属于浆母细胞淋巴瘤的免疫表型的是（）A.CD79aB.MUM-1C.CD38D.CD138E.CD20参考答案：E4.目前关于浆母细胞淋巴瘤的预后分期，哪项最能反应实际危险度预后分层（）A.IPIB.R-IPIC.NCCN-IPID.FLIPIE.ISS参考答案：C5.属于治疗浆母细胞淋巴瘤的药物的是（）A.达雷妥尤单抗B.维布妥昔单抗C.硼替佐米D.来那度胺E.苯达莫司汀参考答案：E七、中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南1.急性淋巴细胞白血病患者出现癫痫，需考虑A.颅内肿瘤B.脑出血C.ALL中枢神经系统复发D.脑梗死参考答案：C2.急性淋巴细胞白血病的诱导治疗方案有A.甲氨蝶呤B.阿糖胞苷C.DA方案D.VP方案参考答案：D3.急性淋巴细胞白血病外周血中A.大量原始淋巴细胞B.大量原始粒细胞C.大量中、晚幼粒细胞D.大量成熟淋巴细胞参考答案：A4.急性淋巴细胞白血病的化学染色，正确的是A.过氧化物酶染色阳性B.糖原染色阳性C.两者均有D.两者均无参考答案：B5.不属于特殊类型急性淋巴细胞白血病的是A.BCR-ABL1样 ALLB.APLC.伴 21 号染色体内部扩增的B-ALLD.ETP-ALL参考答案：B八、骨髓增生异常综合征1.RAEB为骨髓增生异常综合征的A.难治性贫血B.环形铁粒幼细胞难治性贫血C.转化中的原始细胞过多难治性贫血D.原始细胞过多难治性贫血E.慢性粒-单核细胞白血病参考答案：D2.关于MDS的描述不正确的是A.MDS是一组获得性疾病B.MDS主要发生于老年人C.MDS是一组造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病D.造血干细胞异常分化，导致血细胞数量增多，功能及形态异常E.1／3以上的病人将发展为急性髓细胞性白血病参考答案：D3.骨髓病态造血最常见于下列哪种疾病A.骨髓增生异常综合征B.再生障碍性贫血C.缺铁性贫血D.传染性单核细胞增多症E.多发性骨髓瘤参考答案：A4.以下属于MDS的病态造血的是A.骨髓红系增生活跃B.粒细胞核固缩，有空泡C.可见Auer小体D.呈裂孔现象E.可见淋巴样小巨核细胞参考答案：E男性，70岁，头昏苍白半年，发热伴皮肤瘀斑瘀点1周。

MOLECULAR ABNORMALITIES
Better-risk
t (8;21); inv (16); t（16;16）; t(15;17)
Normal cytogenetics with isolated NPM1 mutation
Intermediate-risk
Normal; +8 only; t(9;11) only; Other abnormalities not listed with better-risk and poor risk cytogenetics and molecular mutatioons
成人AML诱导治疗 CR率与细胞遗传学改变的关系
低危 中危 高危 研究组 n CR% n CR% n CR%
MRC 289 90 853 84 130 57 SWOG 121 84 278 76 184 55 GOELAM 48 87 226 76 36 58 CALOB 177 88 800 67 147 32
Ida的优势
大剂量AraC诱导治疗
研究者
例数
CR率 SD组 HD组
远期疗效 SD组 HD组
ALSG
301
74％
71％
MRD
12月
45月
SWOG
723
58％
55％
4年EFS
24％
34％
注：ALSG: SD 100mg/m2/d d1-7 HD 3g/m2/12h d1、3、5、7 SWOG：SD 200mg/m2/d d1-7 HD 2g/m2/12h d1-6
第二节 发病机制
病因包括放射、化学、病毒、遗传学因素等 白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展及治疗后复发的根源，具有其特异的性状特征，以及自我更新、增殖和分化等能力，目前已报道的表型标志包括：CD96、CD117、CD123、C型外源凝集素样分子1（CLL-1）等

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2016年版）成人急性淋巴细胞白血病（ALL）是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20%~ 30%，目前国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解（CR）率可达70%~90%，3~5年无病生存（DFS）率达30%~60%；美国癌症综合网（NCCN）于2012年首次公布了ALL的诊断治疗指南，我国于2012年发表我国第1版成人ALL诊断与治疗的专家共识，得到了国内同行的认可。

最近2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类发表，对于ALL的分类有一些更新，提出了一些新概念；NCCN对于成人ALL的临床指南也先后几次修改。

基于此，对我国成人ALL诊断与治疗的专家共识进行了更新。

一、诊断分型（一）概述ALL诊断应采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学）诊断模式，诊断分型采用WHO 2016标准。

最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性；骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%才可以诊断ALL；免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组（EGIL）标准（表1），疾病分型参照WHO 2016版分类标准。

同时应除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO 2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准（表2），可以同时参考1998 EGIL标准（表3）。

预后分组参考G?kbuget 等发表的危险度分组标准（表4）。

细胞遗传学分组参考NCCN 2016建议：预后良好遗传学异常包括超二倍体（51~65条染色体）、t（12；21）（p13；q22）和（或）ETV6-RUNX1；预后不良遗传学异常包括亚二倍体（<44条染色体）、t（v；11q23）[t（4；11）和其他MLL重排]、t（9；22）（q34；q11.2）、复杂染色体异常。

建议开展相关的遗传学检查，提供诊断分型、预后判断所需的标志，如：IKZF1缺失、CDKN2A/B缺失、CRLF2重排、JAK2重排、NOTCH1突变等（有条件者可以行ABL1、ABL2基因分离探针的分析）。