ICU程序化镇静

不同镇静方式对重症患者肾功能的影响镇静治疗在重症监护病房（ICU）广泛使用，适度镇静能有效地减少病人不适，消除病人焦虑, 减轻机体的应激反应, 增加病人对机械通气的耐受, 有利于护理。

如何有效地判断病人的镇静深度，根据病情、病程选择恰当的镇静药物并合理使用，以及避免镇静药物带来的不良反应是需要我们认真思考的问题。

药物可引起多种类型的肾损害：急性间质性肾炎、急性肾小管坏死、肾前性肾损害、肾小球病变或血管损害等。

重症科常用的镇静药物也有可能导致上述改变，所以为避免镇静药物造成的肾损害，更应该合理的选用镇静药物并制定规范的镇静程序。

一、目前重症科常用的镇静药物及特点：ICU 理想的镇静药物应具备以下条件：（1）起效快，镇静作用强，镇静程度易控制；（2）对呼吸循环功能影响小；（3）与其他药物无明显的相互干扰作用；（4）消除方式不依赖于肝、肾或肺功能，具有多种体内代谢途径；（5）消除半衰期短，蓄积；（6）价格低廉。

咪达唑仑是一种具有良好的镇静、肌肉松弛、抗焦虑、催眠、抗惊厥作用新一代苯二氮类药物。

咪达唑仑体内半衰期30分钟，静脉注射负荷剂量0.03～0.3mg /kg，维持剂量0.03～0.2mg /(kg·小时) ，起效时间2～2. 5 分钟，消除半衰期90～180分钟[2]。

优点是半衰期[6]短，可调范围广，排泄快，有良好的镇静和顺行性遗忘作用，镇静剂量不抑制呼吸循环，对心血管系统影响较小，适当调节药物剂量可达到预计的镇静水平，价格较便宜[1][3]。

缺点是长期应用会因为药物蓄积导致患者清醒延迟，苏醒后大多数再入睡，程度较深，剂量过大或注射过快时易引起血压下降、呼吸抑制，低血容量患者不良反应较明显，肾衰患者长时间使用易引起蓄积和镇静效应的延长，从而使机械通气时间延长[1][4]。

丙泊酚（异丙酚）是一种烷基酚类短效的静脉麻醉药, 起效迅速可靠，半衰期短, 体内无蓄积且苏醒快、彻底、后遗症少。

丙泊酚体内分布半衰期1.8～8.3分钟，静脉注射负荷剂量为0.025～1.0mg /kg，维持剂量0.5～4.0mg/( kg·小时)，起效时间＜1 分钟，消除半衰期34～64分钟[5]。

甘肃医药2020年39卷第12期Gansu Medical Journal ，2020，Vol.39，No.12图1ICU 程序化镇静镇痛流程图镇痛镇静可使患者处于舒适状态［1］，“过度”与不足可引诱发呼吸机相关肺炎（ventilator associated pne-umonia ，VAP ）从而增加非计划拔管（unplanned extuba －tion ，UE ）风险［2］。

程序化镇痛镇静（procedural sedationand analgesia ，PSA ）是一种系统性镇痛方法，包括方案和目标制定、监测评估、每日唤醒和撤离4个环节［3］，但PSA 在我国并未得到有效实施［4］。

2013年以来，我科将医护一体化合作模式应用于ICU 镇痛镇静安全管理，并取得满意效果，报道如下。

1对象与方法1.1研究对象选取2016年1月至2017年12月我院ICU 实施医护一体化合作模式前收治的1085例患者，其中男性589例，女性496例；年龄18~80岁，平均（58.6±11.8）岁。

选取2018年1月至2019年12月，我院ICU 实施医护一体化合作模式后收治的941例患者，其中男性507例，女性434例；年龄18~80岁，平均（59.8±12.7）岁。

两组一般资料比较无统计学差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2方法1.2.1成立镇痛镇静质量控制小组（QC 小组）。

ICU 护士长担任组长，成员包括5名医师和5名护士。

制定管理标准，管理目标为“3C ”，即患者安静（calm ）、舒适（comfortable ）及合作（collaboration ）；实施流程详见图1；沟通方法为标准化沟通模式（SBAR ）；质量改进用根因分析法；护理不良事件网络上报。

医护一体化合作模式在ICU 镇痛镇静管理中的效果陈艳茂名市中医院，广东茂名525000【摘要】目的：探讨医护一体化合作模式在ICU 镇静镇痛管理中的应用及效果。

重症医学科程序化镇静时使用不同的镇静评分系统的应用分析摘要】目的探讨重症医学科(ICU) 患者程序化镇静时使用不同镇静评分系统的临床效果。

方法选择2013年3-12月桂林市第二人民医院重症科行机械通气并需要镇静治疗的患者90例，随机分为Ramsay镇静评分系统程序化镇静组（A组），使用Riker镇静、躁动评分（SAS）程序化镇静组（B组），以及RASS镇静评分程序化镇静组（C组）3组，3组分别使用护士根据统一的方案对患者实行程序化镇静以达到理想的镇静目标，观察三组患者镇静时间、镇静深度、机械通气时间、ICU 住院时间、ICU 病死率，不良事件发生率（意外拔管、人机对抗、褥疮），谵妄发生率等指标。

结果 A组、B组、C组患者镇静时间及理想镇静状态率差异均无统计学意义（P＞0.5）。

C组患者发生过度镇静的比例较B 组和A (10%:20%：23.3%)明显较低，差异有统计学意义(P＜0.5)，C组及B组谵妄发生率较A组（10%：13.3%：26.6%）明显低，差异有统计学意义(P＜0.5)。

三组组患者病死率、机械通气时间及住ICU时间差异无统计学意义。

结论不同的镇静评分系统均可以达到理想的镇静水平，RASS镇静评分系统分级更细更清晰，不易导致过度镇静及谵妄状态，有必要在ICU程序镇静方案中加以使用。

【关键词】镇静评分重症患者【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0069-02镇静治疗在重症科广泛使用，可以有效的减少患者的焦虑，使病人得到充分的休息，减少机械通气患者的人机对抗。

但是不适当的镇静也会带来延长上机时间，病人谵妄发生率增加等不良后果。

所以近年来程序化镇静已经在重症科广泛使用。

程序化镇静有利于患者达到理想镇静水平，并能缩短患者机械通气时间和ICU住院水平[1]。

程序化镇静常使用Ramsay镇静评分系统，Riker镇静、躁动评分（SAS），以及RASS镇静评分。

ICU镇痛镇静流程图及常用药品(仅供参考)镇痛和镇静在ICU（重症监护室）是非常关键的护理措施，可以帮助患者舒缓疼痛、减轻焦虑，并提供有效的休息。

本文档旨在介绍ICU镇痛镇静流程图及常用药品，以供参考。

下面是ICU镇痛镇静的流程图。

e=>end: 结束op1=>n: 评估疼痛和焦虑程度op2=>n: 确定镇痛和镇静目标op3=>n: 选择合适的药物op4=>n: 计算和给予初始剂量op5=>n: 根据患者反应调整剂量op6=>n: 监测患者的镇痛和镇静效果op7=>n: 定期复评估镇痛和镇静水平op8=>n: 逐步减少药物剂量op9=>n: 评估是否需要深静脉镇痛op10=>n: 终止镇痛镇静在ICU中，常用的镇痛和镇静药物如下：阿片类药物（如吗啡、哌替啶）：用于控制剧痛，具有强效的镇痛作用。

非阿片类药物（如扑热息痛、布洛芬）：用于轻度至中度疼痛的缓解。

局部麻醉剂：适用于局部疼痛的缓解。

苯二氮䓬类药物（如地西泮、劳拉西泮）：具有镇静、安抚和抗焦虑作用。

丙泊酚：短效镇静药物，用于有需求的患者。

重组人鱼肽：用于ICU喘息和气管插管下的镇静。

在应用镇痛镇静药物时，请注意以下事项：考虑患者的年龄、病情和药物相互作用等因素。

定期监测患者的生命体征，包括呼吸、血压和心率等。

防止药物滥用和成瘾。

逐步减少药物剂量，避免戒断反应和药物依赖。

ICU镇痛镇静是提供有效护理的重要环节。

通过合理的流程和选择合适的药物，可以有效缓解患者的疼痛和焦虑，提高患者的生活质量和治疗效果。

临床急诊护理学](/3865/)___: A review](/pmc/articles/PMCxxxxxxx/) ___: A review](/pmc/articles/PMCxxxxxxx/)。

ICU镇痛和镇静的治疗策略和进展ICU病人，特别是机械通气的病人常需要充分镇静、镇痛。

通过镇静、镇痛治疗可以提高病人对气管插管和有创性诊断技术过程的耐受，有利于机械通气，还可以减少血流动力学变化及抗焦虑作用。

ICU内特殊的环境设置和治疗、护理相关操作是引起ICU患者疼痛与不适的常见原因，不利于危重患者的康复。

传统采用镇静镇痛药物来消除病人疼痛、不适感及减轻病人焦虑、躁动的情绪。

近些年来，对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了很大的变化，本文综述ICU镇静、镇痛的治疗策略和进展。

1.镇静、镇痛药物的应用理想的镇静药物应具备的条件是：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。

但目前尚无药物能符合以上所有要求。

ICU内现在常用的镇静药物有苯二氮艹卓类：咪达唑仑、安定;丙泊酚；中枢性α-受体激动剂：右美托咪定。

咪达唑仑起效快，半衰期短，清除时间短，经肝肾代谢，对呼吸循环抑制最小，抗焦虑与遗忘作用可预测，性价比高。

丙泊酚苏醒快，起效快，主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童。

安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎，一般用于单次镇静。

右美托咪定有双重作用，清醒镇静，无呼吸抑制，抑制肾上腺皮质合成，用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨。

咪达唑仑镇静更安全，无输注综合征，循环稳定（低血压发生率低、对血压、心率影响小），不增加脂肪负荷，再次插管和死亡率低，而且不留痛苦记忆，顺行性遗忘作用强，遗忘评分高，是相对较理想的镇静药物。

例如在ICU对患者进行心肺复苏时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显着升高，并可能导致严重循环生理改变。

单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，而在心理护理基础上，给予小剂量咪达唑仑（0.1mg/kg）是控制患者心理应激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。

2002美国指南中说明，咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静，需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂。

ICU镇痛镇静流程图及常用药物镇痛镇静流程图疼痛基础评估：可交流病人使用NRS评估法，评分≦3；不可交流病人使用CPOT评估法，评分≦3.镇静基础评估：使用RASS评估法，评分≦+1.镇痛治疗：如果不需要药物镇静，则每小时评估并调整药物剂量，以维持RASS评分在-5≦RASS≦-3之间。

每日唤醒，评估意识。

深镇静指征：每小时评估镇痛效果直至达到NRS≦3或CPOT≦3后改为每4小时评估；RASS评分在-5≦RASS≦-3之间。

浅镇静指征：RASS评分在-2≦RASS≦+1之间。

每小时评估并调整药物剂量，以维持RASS评分在-2≦RASS≦+1之间。

如果意识状态发生改变，则进行CAM-ICU谵妄评估，每日两次。

去除谵妄危险因素：避免使用苯二氮卓类药物和右美托咪定，提供人文关怀，预防谵妄的发生。

常用镇痛药物及常用用法（以患者50kg计算）：常用药物名称：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。

起效半衰时间：芬太尼1-2分钟，舒芬太尼1-3分钟，瑞芬太尼1-3分钟。

维持调整剂量幅度：芬太尼2-10ml/h，舒芬太尼2-5ml/h，瑞芬太尼2-10ml/h。

推荐负荷剂量：芬太尼0.35-0.5ug/kg，舒芬太尼0.2-0.5ug/kg，瑞芬太尼0.5-1.0ug/kg。

推荐维持剂量：芬太尼0.7-10ug/(kg.h)，舒芬太尼0.2-0.3ug/(kg.h)，瑞芬太尼0.02-0.15ug/(kg.min)。

常用负荷配伍剂量：芬太尼NS40ml+500ug，舒芬太尼NS47ml+150ug，瑞芬太尼NS50ml+2mg。

维持剂量常用1-2ml/h。

常用镇静药物及常用用法（以患者50kg计算）：常用药物名称：丙泊酚、地西泮。

起效时间：丙泊酚2-5分钟，地西泮2-5分钟。

维持时间：丙泊酚3-11小时，地西泮34-382分钟。

推荐负荷剂量：丙泊酚0.01-0.05mg/kg，地西泮4-10ug/kg，iv时1ug/kg，时间大于10分钟。