【编号】3.16.4.1【手术名称】全肩关节置换手术【英文名称】total shoulder arthroplasty【别名】人工全肩关节置换术；total shoulder replacement【ICD编码】81.8001【概述】全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂表面置换。
这一手术对肩关节疼痛的缓解率可达80%～90%；由于肩关节原发病变、医师的技术水平以及患者对治疗配合的积极性等方面的不同，肩关节活动和功能恢复的差异较大；全肩关节置换的使用寿命与其他关节置换相同，甚至优于其他关节置换，大宗长期随访结果翻修率低于10%，肩胛盂假体松动率平均只有4.3%。
术后肩关节功能的恢复与肩袖和三角肌的重建与康复、假体植入方向等密切相关，因此，全肩关节置换术是一个难度很高的手术。
手术相关解剖见下图(图3.16.4.1-1，3.16.4.1-2)。
【适应证】主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病变所致疼痛，其次为功能和运动障碍。
包括：1.骨性关节炎 包括原发及继发性二类。
因为89%～95%病人的肩袖保持完好，是人工肩关节置换的较理想适应证。
2.类风湿关节炎 当肩袖病变发展至不可逆及伴有骨质缺损时，尽管人工肩关节置换仍可有效地缓解疼痛，但功能恢复往往不能令人满意，应鼓励病人早期手术。
3.创伤性关节炎 晚期具有与骨关节炎类似的病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊的损伤及瘢痕，有时还合并有血管、神经损伤，应对患者的软组织结构条件进行仔细的评价。
4.肩袖损伤性关节病(cuff tear arthropathy) 这是最难处理的关节病之一。
人工全肩关节置换可缓解疼痛，但由于广泛的肩袖损伤难于修复，只能进行有限的康复训练(limited rehabilitation goals)，以增加关节的稳定性。
5.人工肩关节翻修 包括肩胛盂假体松动、断裂、下沉和人工肱骨头植入的技术错误等。
6.其他 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、陈旧性感染等。
如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软骨只有轻度软化，可仅行人工肱骨头置换。
【禁忌证】1.近期或活动感染 尽管在拥有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些医师已不将感染作为人工关节置换的禁忌证，但大多数医师，在一般情况下仍视其为禁忌。
2.三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持了肩胛盂与肱骨间的空间，本身并无功能，缺少动力的人工肩关节置换是无意义的。
这种病人，如有肩关节疼痛症状，可选择肩关节融合术。
如为三角肌或肩袖单个瘫痪则不是禁忌证。
3.神经源性关节病 尤其当病变尚轻微、稳定时，手术将加速病程进展。
4.不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相对禁忌证。
5.肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁忌证。
6.疼痛症状及功能障碍轻微者。
【术前准备】1.了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术指征。
对疼痛性质加以分析、鉴别，排除颈部疾病所致疼痛及功能障碍。
2.查体应从颈部开始，详细了解肩关节功能障碍的程度。
检查肩袖组成、三角肌的肌力，必要时用肌电图鉴定。
对肩锁关节亦应仔细检查，以判定是否一并做成形手术。
3.术前拍摄标准正侧位X线片。
在肩胛骨平面上，肩关节内旋、外旋、中立位的后前位X线片可较好地显示肱骨头病变。
侧位片可清晰显示盂肱关节间隙和关节软骨受累情况。
CT及MRI将为术前了解肩关节病变提供更多的资料。
4.术前1d静脉应用抗生素，准备皮肤。
【麻醉与体位】多在全身麻醉下手术，也可用斜角肌间沟阻滞麻醉。
手术台头端升起30°～40°，病人呈半坐位。
头部用头托支撑，患侧肩部位于手术台上角处，以便术中上臂活动。
肩胛骨下垫沙袋，抬高15°。
上肢消毒，无菌巾包裹后放于手术台侧架上。
【手术步骤】1.切口自锁骨前缘，经喙突，沿三角肌前缘，止于三角肌的肱骨止点，长约10cm(图3.16.4.1-3)。
2.用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。
直视下分离三角肌，于肱骨干的止点切开其前部，防止损伤腋神经分支。
将头静脉与三角肌一起牵向外侧，切开胸大肌止点的上1/3。
如胸大肌挛缩，可将其止点完全切断，但需注意勿伤及其下方的肱二头肌长腱(图3.16.4.1-4)。
与胸大肌三角肌间隙平行，切开胸锁筋膜，向上至喙肩峰韧带。
结扎位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支。
将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧。
3.切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。
根据临床症状、体征，可用骨突切除或M umford锁骨切除术。
一旦做了锁骨外侧端切除，需重建斜方肌及三角肌的止点。
上臂外展25°，将三角肌用纱垫保护后，进一步向外侧牵开。
切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下间隙。
4.将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下肌下缘的旋肱前血管。
在切开肩袖之前，屈肘90°，试将肩关节外旋。
如外旋无受限，于小结节内侧1cm处切开肩胛下肌腱及关节囊(图 3.16.4.1-5)。
由于长期固定及病变，多数病人外旋受限。
如被动外旋＜30°，则需延长肩胛下肌肌腱。
切断肩胛下肌腱前半份后，转向水平平面向内侧切开至腱-肌结合部。
将肩胛下肌牵向内侧，沿关节盂内侧切开关节囊，上至肩袖间隙上界，必要时可延长至喙突基底部。
保留关节囊在肱骨的附着，备作肩胛下肌延长用(图3.16.4.1-6)。
如此可延长肩胛下肌2.0cm，且不影响肩关节的前方稳定性。
5.外旋、后伸、外展，使肱骨头脱出。
清理滑膜、滑囊及游离体，修整肱骨头边缘的骨突，以确定关节面边缘。
清除肱骨头下方骨突时，注意避免损伤腋神经。
参照肱骨头假体围领的位置，确定肱骨头截骨的高度及角度，一般与肱骨干纵轴成50°(图3.16.4.1-7)，过多切除肱骨头将影响肩袖的张力，并可能造成大结节的撞击。
人工肱骨头要高于大结节且后倾30°～40°(只有在陈旧性肩关节后脱位时，才可将肱骨头后倾角减少至中立位)，以增加关节稳定性。
截骨方向为肱骨外旋35°，垂直于水平面(图3.16.4.1-8)，用宽骨刀或电锯由前向后截除肱骨头。
切除的骨量不要太多，应仅切除肱骨头的关节面部分。
这一过程中，要避免损伤大结节及其前方的冈上肌腱、肱二头肌长腱。
再进一步清除肱骨头下、后方的骨突。
对肱二头肌间沟的骨突及肉芽组织也要清理。
根据所使用的假体的工具进行扩髓和锉髓，扩髓进针点应在肱骨头截面的偏外侧，在肱二头肌沟后1cm。
多数病人肱骨较疏松，需防止骨折。
插入试模(图3.16.4.1-9)，检查假体高度，后倾及头厚是否合适，挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号。
去除试件。
6.上臂外展，松弛三角肌。
置一拉钩于肩胛盂唇后方，将肱骨近端拉向后方，切除关节盂唇，但要保留肱二头肌长头止点(图3.16.4.1-10)。
在关节盂前方及下方安置D arrach 拉钩，以保护腋神经并进一步显露关节盂。
用C obb 剥离器清除关节软骨。
检查肩胛盂有无磨损和骨缺损，去除残留的肩胛盂软骨。
通常肩胛盂后方破坏，需要把肩胛盂前缘磨深以重建正确的倾斜度，多数公司的工具中备有关节盂磨锉，但对于较紧的关节用高速磨钻可更好地磨出关节盂面。
去除软骨时应确保不超过软骨下骨，因为关节盂假体需要完整的软骨下骨板支撑。
不论肩胛盂假体是靠龙骨突还是栓固定于关节盂穹隆，假体都应放于喙突基底下的中央，以减少肩胛颈穿孔的危险。
比如后缘磨损明显时，如果前缘没有降低，则假体将过度后倾，会发生肩胛颈前缘穿孔，如果肩胛颈穿孔，在填充骨水泥前，从切除的肱骨头上取骨松质填于骨缺损，防止骨水泥渗出，避免对肩胛下神经造成热损伤。
为牢固固定和减少松动的危险，肩胛盂假体必须牢固安放于肩胛盂的软骨下骨上，不能有任何摇摆，关节盂假体安放位置差时，不能用骨水泥调整。
使用骨水泥前，用脉冲冲洗清理关节盂穹隆，去除骨屑和血液。
把浸有肾上腺素或凝血酶的纱布填入骨槽或钉孔内进行止血。
在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然后用血管钳把纱布塞入骨槽或钉孔，对骨水泥加压，重复此过程3～4次，只在骨槽或钉孔内放置骨水泥，而软骨下骨上不放骨水泥。
插入关节盂假体，用拇指持续加压直到骨水泥硬化，也可用公司配备的把持关节盂假体的加压器械。
如果肩胛盂有骨缺损，则需要植骨。
缺损分为轻型、中央型(较大的腔隙缺损)、边缘型或节段型。
中央骨缺损最多见于类风湿关节炎，可在肩胛盂中央钻一骨孔，判断肩胛盂颈的深度，深度＜1cm者必须植骨，通常用取自肱骨头的骨质进行局部植骨。
后侧边缘型缺损可不植骨，通过前倾肱骨假体来抵消肩胛盂增大的后倾，使二者之和为30°～40°，也可用磨钻磨低较高的边缘来匹配较低的边缘，缺损较大时，可植骨或用大号假体。
D utta等根据关节盂磨损的程度，提出了相应的处理方法：1～2mm的轻度磨损，把较高边缘磨低以匹配较低边缘；3～5mm的磨损，磨低较高边缘，但后倾稍大，通过股骨假体前倾来调节；＞5mm 的磨损，植骨并用螺钉固定或用大号假体。
如果用骨水泥固定，按标准方式准备肱骨髓腔，用脉冲冲洗并擦干髓腔，用骨水泥枪和骨水泥塞对骨水泥进行加压。
为重建三角肌的张力，避免肩部不稳和肌力弱，必须选择高度合适的肱骨头。
肱骨头复位后，肱骨头应能在关节盂边缘上前后移动约肱骨头直径的50%。
肩胛下肌必须足够长，以便重新附于肱骨，选用的肱骨头型号应使外旋达到满意的程度。
7.检查有无肩袖损伤，小的肩袖撕裂可用边-边或端-端缝合来修复。
多数肩袖撕裂，通过肌腱松解后，可再重建。
如果肌腱不能进行充分游离，可将肩胛下肌上半部及小圆肌腱向上转移来闭合缺损(图3.16.4.1-11)。
8.在肱骨上钻孔，并预置肩袖缝合线。
老年人常规用骨水泥来固定人工肱骨头，青壮年肱骨近端骨质良好可做紧压配合(press-fit)固定，屈肘，以肱骨内、外上髁平面作参照，使肱骨头假体后倾30°～40°，或使人工肱骨头柄上的固定翼恰位于肱二头肌间沟的后方，以此来保证人工肱骨头后倾(图3.16.4.1-12)。
在中立位，肱骨头应指向肩关节盂，并稍高出大结节。
9.肩关节复位。
检查肩关节的活动度及稳定性，上臂置于中立位，人工肱骨头应指向肩胛盂中心。
如倾斜角适当，上臂应可外旋90°而无脱位或半脱位。
牵引上臂，以检验三角肌张力。
彻底冲洗关节腔。
10.缝合肩袖之前，须检查肩胛下肌的滑动度。
由于病变影响，肩胛下肌常在喙突基底及颈部粘连。
修复前，应松解粘连。
一般仅修复肩胛下肌，不缝合关节囊(图3.16.4.1-13)。
如肩胛下肌挛缩可行Z形延长。
缝合肩袖时，应将上臂外旋40°，用不吸收缝线闭合肩袖间隙，内翻缝合，使肩峰下间隙无线结(图3.16.4.1-14)。
安置负压引流管，缝合胸大肌三角肌间隙。
闭合切口。
【术中注意要点】除与其他人工关节置换手术一样，严格无菌技术、脉冲冲洗创口、安置负压引流等外，一定要认识到术后肩关节功能在很大程度上取决于肩袖、三角肌等软组织结构。
