学生健康档案登记表

学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。

如您的健康状况有任何变化，请及时更新。

谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。

填写时请如实填写，并及时更新任何变化。

(完整)中小学学生健康档案表

中学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学生基本资料编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。

通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
既往病史和现病史首次发生时间目前状况□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
学生健康史二、你
的孩子
现在或
曾有下
列病症
吗？
请在“□”
内打√。

未做选
择视为
无病史。

□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：。

学生健康档案表格模板

学生健康档案表格模板学生健康档案表格模板
基本信息：
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•民族：
•联系电话：
•家庭住址：
学校信息：
•入学时间：
•学号：
•班级：
•户口所在地：
•校区：
身体健康信息：
•体重：
•身高：
•详细体格检查：
•口腔检查：
•体能测量：
•视力检查：
•听力检查：
•血压检查：
•血红蛋白检查：•其他检查：
运动与饮食：
•锻炼频率：
•每周运动：
•最常参加的运动：•每周饮食：
•常用饮品：
贴养信息：
•喂养方式：
•频次：
•清洁：
•护理：
疾病情况：
•遗传性发病史：•过去发病史：
•在校期间发病史：•药物不良反应：
其他信息：
•入园前风险评估：•接种状况：
•既往家庭成员健康史：•特殊禁忌：。

实验学校学生健康档案登记表

XX县XX实验学校学生健康状况登记卡
注：各单位教职工、学生一人一卡，最终由学校主管领导审核签字后，该教职工、学生方可入校。

返校人员健康承诺书
我是XX县XX实验学校（学生姓名），我郑重承诺：
我以及与我一起共同生活的家庭成员和亲属，返校前14天没有外出，特别是没有外出到疫情严重的国家和地区。

我以及与我一起共同生活的家庭成员和亲属，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。

返校前14天，我没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。

我已向校方如实填报了我在返校前14天健康状况追踪表，保证绝无隐瞒，我对自己所报告旅居史、接触史的真实性、准确性负法律责任。

承诺学生：班姓名
承诺学生家长签字：
2021年月日。

(完整版)学生健康档案表)

家长（法定监护人）签字：班主任签字：
目Байду номын сангаас状况
□ 心脏病□高血压□癫痫
□肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
学健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间

学生健康档案表-模板

过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女：□是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史
你现在的身体状况？请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
学生健康档案表
建档日期：年月日班主任:
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家庭情况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月—日
年愈
手术史
手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：

中小学(幼儿园)学生健康登记表模板(返校)

日期
健康状况
10.26
10.27
10.28
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
10.29
10.30
10.31
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
11.1
健康
11.2
健康
所接触的人员情况
姓名
与本人关系
是否往返高风险及接触史
健康
状况
手机
家庭住址
家长签字
分包教师签字
班主任
审核
主管领导
审核
注：各学校（幼儿园）学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该学生（幼儿园）方可入校。
中小学（幼儿园）学生健康状况登记卡
学校（幼儿址
手机
10月18日以来身体状况（体温、症状等情况）
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
10.19
10.20
10.21
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
10.22
10.24
10.25
日期
健康状况
日期
健康状况

中学学生健康档案表

体检单位（盖章）：
血压（mmHg）
脉博（次/分）
医生签名
内
科
心
肺
肝
脾
医生签名
外
科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
检查项目
体检日期
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
眼
科
视力
右
左
沙眼
结膜炎
医生签名
口
腔
牙齿
+
+
+
+
+
+
牙周
医生签名
其它
肺活量（mL）
医生签名
谷丙转氨酶
胆红素
乙肝表面抗原
医生签名
结
论
诊断需复查项目ຫໍສະໝຸດ 主检医师签名北河小学学生健康检查档案卡
照片
学校名称：班级：
建表日期：年月日
学生姓名：性别：民族：
出生日期：年月日年龄：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
检查项目
体检日期
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
年
月日
形
体
指
标
身高（cm）
体重（kg）
医生签名
生理机能

学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表(1)(10)

年月日
□仍在治疗中
□已痊愈
新冠肺炎史：
年月日
□有
□无
手术史：
年月日
□仍在治疗中
□已痊愈
药物过敏史或食物过敏史：过敏药物及食物名称：
残障者部位及级别：
家长签名
寒假外出及健康情况
一、本人离开永州后又返回永州的出行史
二、返校乘坐车辆的车次及座位号（从外省市返永的学生）
三、本人是否与确诊病例或疑似病例有接触
班级：班主任：
学生
基
本
信
息
姓名
性别
民族
出生
年月
身份证
号码
籍贯
父亲
姓名
单位
联系
电话
母亲
姓名
单位
联系
电话
上学期间家庭住址
学生健康史
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病 □肾病
□糖尿病□癫痫
□脑炎 □高血压
□贫血 □白血病
□血友病 □精神疾病
□甲亢 □输血史
□结核病 □哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁）
□其它疾病名称_______________
姓名性别民族出生年月身份证号码籍贯父亲姓名单位联系电话母亲姓名单位联系电话上学期间家庭住址疾病类别发生时间目前状况心脏病肾病糖尿病癫痫脑炎高血压贫血白血病血友病精神疾病甲亢输血史结核病哮喘病肝炎甲乙丙丁其它疾病名称仍在治疗中已痊愈新冠肺炎史
附件7：
_________学校（幼儿园）学生个人健康档案登记表
四、寒假健康情况（有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状）
五、目前

学生健康档案表模版

精品文档神农架林区中小学（幼儿园）学生体质健康档案表学校：建档日期：年月日
编号：
姓名性别民族
父亲姓名：
出生年月日：年月日
学联系方式：
身分证号码：
生年级班级母亲姓名：
基籍贯：省县（市区）联系方式：
本乡（镇）村（居委会）其它监护人：
资
组。

联系电话：通讯地址：
料家长是否与学生同住一处，请在“□” 内打√ :
身高：体重：血压：□是□否
肺活量：视力：左右：
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

□健康□ 重大疾病□ 重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
既往病史和现病史
二、你的□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
学孩子现□肾病□ 脑炎□ 糖尿病
生在或曾□贫血□ 白血病□ 血友病
健
有下列□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
康病症□结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病吗？□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
史
请在□其它 -- 请注明疾病名称
“□”内□手术史手术名称：
打√。

未
做选择
视为无□ 药物或食物过敏史
病史。

□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：首次发生时间目前状况
□仍治疗中年月日
□己痊愈
□仍治疗中年月日
□己痊愈
家长（法定监护人）签字：班主任签字：.。

中小学学生体质健康档案表

母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
பைடு நூலகம்年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
既往病史和现病史首次发生时间目前状况其它请注明疾病名称仍治疗中己痊愈手术史手术名称
中小学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
Welcome !!!

学生健康档案登记表

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