医保定点医疗机构管理存在的问题及对策医保定点医疗机构管理存在的问题及对策完善医保定点医疗机构管理的思考县自建立基本医疗保险制度以来,初步建立了以基本医疗保险为主体,大病医疗保险、补充医疗保险等为补充的多层次医疗保险体系。
截止目前,城镇职工、城镇居民医保覆盖率已达90%以上,遍布城乡28家定点医院和17家定点药店形成的医疗服务网络为全县8万多名参保人员提供了不同层次的医疗服务,基金运行比较平稳,保持了收支平衡、略有节余的良好势头。
随着医疗保险制度改革的不断深入,医疗保障覆盖面的不断扩大,如何强化定点医疗机构医疗服务管理,确保基金安全运行,是摆在医保部门面前的一道重要课题。
一、当前定点医疗机构管理中存在的主要问题及原因医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的。
近年来,我们发现少数定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策。
主要表现为分解住院、放宽入院指征、挂床住院、不合理检查和治疗、冒名顶替、串换药品、转嫁收费等现象,加重了患者自费负担,加大了医保基金支付压力。
产生上述问题的主要原因是：一是受经济利益驱使。
定点医疗机构为了增加本单位的经济收入,与医护人员自身的工资、奖金直接挂钩,而损害参保人员的合理医疗需求,误导消费,增加医保人员的经济负担。
二是由于参保人员不完全了解掌握目前的医保政策、用药范围等相关规定,很难对医院形成一定的群众监督机制,给上述情况的产生造成可乘之机。
二、提高定点医疗机构监管质量的措施通过对定点医疗机构管理存在问题及原因的分析,根据医保改革的具体实践,在定点医疗机构的管理上必须采取以下措施：（一）规范医疗行为,严把协议关。
医保部门与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范定点医疗机构医保服务行为,落实基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录,具有法律效力的文本：一是细化管理项目。
明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求,从医疗服务项目设施范围、诊疗项目管理到用药管理,服务质量到费用控制,费用支付到争议处理等都要细化,并明确界定,保证协议执行。
对医疗保险定点医疗机构管理中存在问题的思考继职工基本医疗保险之后、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险相继建立，定点医疗机构是医疗保险制度的载体，只有通过定点医院和定点药店，医疗保险待遇才能落实到参保人员身上，因此定点医疗机构是医保的最前沿。
只有加强对定点医院的管理工作，才能不断促进医疗服务质量的提高，有效制止不规范医疗服务行为，从而维护参保者的切身利益。
一、医保定点机构服务中存在的问题定点医疗机构对医疗保险政策不重视，管理不到位。
一些医疗机构在医疗服务过程中重效益轻管理，由于定点医院和药店的违法违规成本很低，而获利情况十分丰厚，甚至有的定点医疗机构还采取不同的手段骗取医疗保险基金，导致了医疗保险基金的流失，主要表现在以下几个方面：一是对冒名顶替的医疗行为不予制止。
现在参保人都是持卡到定点医疗机构就医或是购药，某些医疗机构对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。
由于医院与医保患者存在利益的一致性，有的医院对参保患者住院把关不严。
一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。
还有的医院与参保人员串通，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。
非医疗保险用品代替医疗保险用品，用非范围内用药代替范围内用药，用其它物品代替药品，把非慢性病当做慢性病来使用医保基金。
二是医保制度执行不严，违规行为时有发生。
定点医疗机构不规范的医疗服务行为比较突出，定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。
各定点医疗机构搞经济承包，将收入指标分配到科室，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。
医疗扩张性消费状况严重，超常使用大型设备检查、贵重医用材料，随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。
部分定点医院存在着对医保病人使用自费药品、诊疗项目及医疗服务设施范围项目签字制度与一日清单制落实不到位；收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单，重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等现象；冒名开药、不对症治疗、门诊特殊慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药等现象时有发生。
浅谈医保基金财务管理制度及风险控制随着我国社会的进步与发展，社保体制也越来越完善。
现阶段，医疗保险作为社会保障中的一个重要组成部分，受到了社会公众的普遍关注，同时也有许多关于医疗保险基金的财务管理的问题，例如如何更好的保障医疗保险行业的平稳发展，使其中财务管理工作的合理性和规范性得到提升;如何降低基金运营风险等，这些问题成了业内的重要研究方向。
本文将结合当前医保基金形势，对我国的医疗保险基金中的工作现状研究，研究如何优化医保基金的财务管理工作效率和加强内控，从而建立健全医保基金财务管理机制。
标签：医保基金;财务管理;内控机制一、医保基金财务管理制度及风险控制含义与工作职能现阶段，由于医保基金在社会公众的基本保障中处于重要的部分，为了更好的服务于民众，医院要加强对医保基金的管理，确保合理使用基金，提升自身的管理效率和工作效率，为内部控制的开展提供保障，医保基金财务管理制度是在医疗保险的各职能部门与相关工作人员间相互监督、相互关联的条件下，形成科学有效的内部控制体系。
现阶段，在医保基金的日常工作管理中，财务部门之间的职责的落实与监督控制还需要各项措施协助完成，从而为医保基金工作的开展提供保障。
现阶段，为提高工作效率以及完善医保基金的内部控制制度，需财务部门与各部门之间相互配合，促使工作规范，创新工作模式。
二、改善医保基金财务管理制度及风险控制的意义（一）促进社医保行业的发展随着社会保障的不断完善，医疗保障作为基本的保障机制融入了日常生活，受到参保人员的关注与监督。
医疗保险发展至今，其工作内容与责任越来越完善。
就目前形势上看，想要打造更加科学规范的基金管理机制，必须强化内控，健全医保基金财务管理，为医保工作的开展提供保障。
医疗保险基金的运作对参保人员的个人利益与保障有一定影响，让参保人员参与到基金实际运作的工作中，加强监督管理力度，更好的促进医保基金内部管理机制的构建。
对于医保工作中凸显的问题，及时采取相应措施，保持良好的基金管理环境。
对医保基金会计核算及管理现状的思考作者：程旭丹来源：《商界·中旬》2020年第03期摘要：民生问题作为我国特色社会主义新时代发展过程中的关键因素，需要从各方面引起政府和人民的重视。
其中的基本医疗保险更是关系人民健康、社会和谐的重点内容。
但需要注意的一点是当前我国医疗保险基金会计在财务核算和管理层面还面临诸多不足，并对整个医保基金的良好稳定运行造成消极影响，不利于我国新时代医疗改革的良好发展方向。
因此，在本文的研究中作者通过详细阐述和分析现阶段医疗基金的整体管理现状，最终有针对性的提出关于医保基金会计核算工作的优化措施。
关键词：医保基金;会计核算;管理现状;对策研究1.医保基金财务管理现状1.1基金面临较大的财务管理难题医保基金从最初开始运作发展到现阶段经历了多种医疗保险政策的改变，对基金中会计工作和财务数据的准确统计产生消极影响，其中有很多数据的来源不再准确。
同时受数据指标体系的不完善、各种指标口径的多变性、报告格式不一致等多种因素的影响，医保基金的整体财务管理更加复杂化。
具体体现在：首先，医保政策的变化造成财务管理人员在进行数据分析时没有标准政策的支持，使评估信息不准确。
其次，不得不说，对于像我国这样的人口大国医保业务中涉及到的数据真实而庞大，开展财务分析工作时更加复杂。
同时，与医保工作有关的部门、学科、管理等级有很多，这一过程信息的输入和输出涉及大量的复杂信息。
财务人员如何获得数据信息、如何确认信息的准确性、如何分析这些信息都面临很大的困难。
1.2现行收付实现制和会计核算性受到局限当前我国医疗保险基金的会计核算中，大多数都是以收付实现制作为计量的基础。
然而在医疗保险基金管理体制不断的改革创新工作中，这一类型的核算方式对医疗保险基金的成本计算产生了严重的消极影响，无法真实准确反应当期的收支情况，同时使得很多财务报表信息不够真实。
这一问题具体表现在：在会计核算中采用收付实现制方式，当期保险基金金额需要借助当期获取的先进实施计算，然而当期的资金耗费的表现形式却是以流动方式来计算。
