医院十五项核心制度

医院十五项核心制度

医疗质量和医疗安全核心制度

一、首诊负责制度

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，

决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

转科、转院流程

一、转科

(一)患者入院；

(二)在病区主任或科主任的安排下进行详细检查；

(三)因病情发生变化或诊断改变或患者及其家属坚持要求转科；

(四)因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字；

(五)经治医生写好转科记录，按联系时间转科；

(六)转出科护理人员通知住院处办理续；转出科派人陪同到转入科，向值班医师交待病情；

(七)转入科室医师及时检查处理患者，书写转入记录；

二、转院

(一)因医院技术水平、设备条件或患者特殊疾病，不宜在本院继续治疗的患者；

(二)或患者、家属坚持要求转院者，因病情危重可能在转院途中危及生命的，要向家属详细解释并取得同意和签字；如家属坚持转院，向上级医师和科主任报告，并在病历记录中及时离录，请家属签字；

(三)由科主任提出转院申请。

(四)申报医务科；

(五)申报主管院长批准；

(六)联系转入医院，征求同意；

(七)办理出院手续，将病历摘要或出院小结随患者转去；

(八)患者在转院途中可能加重病情或死亡的，应暂留院内处置，

待病情稳定或采取相应措施，保证途中生命安全，较重患者，应派医护人员护送；

(九)患者转院

二、查房制度

1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长

和相关人员参加。科主任、主任医师查房每周1—2次；主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护

理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5.查房的内容：

5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

5.2主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各

科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录

三、疑难病例讨论制度

1.疑难病例是指入院三日内未明确诊断、治疗效果不佳、院内 感染者及病情严重的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。

2.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务科、由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。

3.疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。

4.专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。

5.疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。

6.各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。

四、危重患者抢救制度

1.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

2.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

4.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

5.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。

五、会诊制度 1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（20分钟内到达），不得延误。

5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

六、手术前讨论制度

1.凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

2.讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

3.术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

4.讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。 5.术前讨论意见及结论应及时记入病案。

七、死亡病例讨论制度

1.病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

2.涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。

3.参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

4.死亡病例讨论程序：1）、讨论前经治医师必须完成死亡记录。2）、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3）、讨论内容应包括：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡原因；（4）应吸取的经验教训。

5.死亡讨论记录：1）、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2）、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3）、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

八、值班、交接班制度

1.医师值班与交接班：

1.1各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

1.2值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

1.3各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理：对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要时的医疗处置。

1.5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时必须向值班护士说明去向。

1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应