贫困学生申请表

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贫困学生申请表

一、个人信息

姓名:____________

性别:____________

出生日期:____________

身份证号码:____________

户籍所在地:____________

家庭住址:____________

联系电话:____________

电子邮箱:____________

二、家庭情况

1. 家庭成员情况(请填写详细信息)

姓名 年龄 与申请人关系 工作/学习单位 年收入

____ ____ __________ _____________ _______

____ ____ __________ _____________ _______

____ ____ __________ _____________ _______

____ ____ __________ _____________ _______

____ ____ __________ _____________ _______

2. 家庭经济状况(请填写详细信息)

家庭年收入:____________ 家庭人均年收入:____________

家庭人均月收入:____________

家庭可支配收入:____________

三、教育情况

1. 就读学校及年级:____________

2. 学习成绩情况:____________

3. 是否获得过奖学金或助学金:____________

4. 是否参加过社会实践或志愿活动:____________

四、申请原因

请简要陈述您申请贫困生资助的原因(不超过200字):____________

五、申请资助项目(请选择合适的项目)

1. 生活费资助:____________

2. 书籍费资助:____________

3. 学费资助:____________

4. 住宿费资助:____________

5. 其他项目:____________

六、附件清单

请列出您提交的附件清单:

1. 身份证复印件:____________ 2. 家庭成员收入证明:____________

3. 学校在读证明:____________

4. 其他相关证明材料:____________

七、声明与签名

我保证以上填写内容真实有效,如有虚假,愿意承担相应的法律责任。

申请人签名:____________

日期:____________

请将填写完整的申请表及附件提交至指定地点或相关负责人处。如有问题,请联系:____________

注:本申请表仅供贫困学生申请资助使用,请勿用于其他用途。