贫困学生资助申请表

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贫困学生资助申请表

学校名称: 年级(班级): 学号:_________填表日期:__________

学生

信息 姓 名 性 别 出生日期

粘贴照片处 户口性质 □城填 □农村 政治面貌 民 族

籍 贯 身 高 邮 编

银行卡号 开户人名称 与学生关系

开户行名称 开户行支行 学生身份证号

注:需要提供学生本人银行卡号,若学生无法办理银行卡可提供监护人银行卡号,并备注清楚与本人关系

家 庭

成 员

基 本

经 济

状 况 家庭总人数 现家庭住址

联系电话 家庭联系电话

成员姓名 与本人关系 年 龄 工 作 单 位 年收入(元) 健康状况

家庭情况 □孤儿家庭 □残障家庭 □低保家庭 □单亲困难家庭 □贫困家庭 □留守学生家庭

家庭经济情况详情描述

申 请

理 由

(不少于100字)

本人签名: 申请日期: 学生家长(或监护人)签名:

班主任审核意见 班主任签字:

班主任电话(必填): 年 月 日

学校领导审批意见 校方负责人签字(校方盖章):

校长办公室电话(必填): 年 月 日

村委会

(居委会)意见 村委会(居委会)盖章:

村委会(居委会)负责人电话(必填): 年 月 日

民政部门/相关政府部门意见 当地民政部门/相关政府部门(公 章):

民政部门/相关政府部门办公室电话(必填): 年 月 日

注:

1、申请人须确保《贫困学生资助申请表》中所填写内容真实无误、盖章字迹清晰可见、内容完整,否则不予审核通过;

2、此申请表需本人亲自填写完成,各项信息须全部真实填写,如提供虚假证明材料,需承担相应法律责任;

申请人确认签字:__________

年 月 日