护理不良事件范围

护理不良事件分级分类最新标准护理不良事件类型及严重程度分级护理不良事件可分为以下几类：1.不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等。

2.意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等。

3.医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。

4.饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等。

5.不良辅助诊查、病人转运事件：包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外等。

6.管道护理不良事件：包括管道滑脱、病人自拔等。

7.职业暴露：包括针刺伤、割伤等。

8.公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等。

9.医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求等。

10.供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。

护理不良事件的严重程度分为以下几级：A级：客观环境或条件可能引发不良事件的发生，但未造成损害。

B级：不良事件已发生，但未累及患者，如处方调配错误，发药前审核时发现错误，及时纠正。

C级：不良事件已发生，未使患者受损，如发药错误，但患者未使用该药。

D级：未使患者受损，但需进行监测，如患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测。

E级：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。

F级：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。

G级：造成患者永久损害。

H级：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。

I级：造成患者死亡。

此外，护理不良事件还可分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级四种等级，分别对应不同的事件严重程度。

其中，Ⅰ级事件为最严重的警告事件，包括非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件为不良后果事件，造成患者机体与功能损害，需要进行微处理。

Ⅲ级事件为未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

护理不良事件内容
护理不良事件是指在医院、养老院、家庭等各种护理场所中，因为护士或者护工的不当行为或失误而导致病患或者老人的安全受到威胁或损害的事件。

护理不良事件从轻微的口头误解到严重的医疗事故，都会造成病人和家属的心理和生理压力。

造成护理不良事件的原因有很多，其中包括医护人员的专业素质不足、态度不端正、医疗设备的问题、疏忽、疲劳、过分依赖手册、制度的缺陷等等。

下面将举几个护理不良事件的例子：
1.药品误输事件
药品误输事件是指由于医护人员确定用药方式错误，导致药物通过各种不当途径输入人体，引发病人不良反应，严重的甚至危及病人的生命。

这些事件通常发生在药品用量、药物的速度和用药的导管等方面的疏忽。

2.跌倒或滑倒事故
在医院或养老院中，老年人和病人常常因为走路不稳或因为地面上太滑而导致跌倒或滑倒的危险。

这种事件通常可以通过护理人员的手段来避免，比如增加保护带、安装扶手等等。

3.手术失误
手术失误是指在医院或者其他护理场所中，由于手术医生或其他医护人员的失误或者过错而导致病人生命威胁的事件。

这主要包括手术中的药品过敏、手术失误、止血失败等等。

4.病房感染
病房感染是指在病房中由于病人和医护人员的行为，造成病房内各种病菌的传播，导致病人的其他部位发生感染。

常见的感染病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、特殊难治性感染等等。

护理不良事件的产生对病人和家属的影响是非常大的，对于失误医生和护士来说，一些事件会影响到他们职业形象及驾驶业务，甚至会导致医疗机构的重大损失。

因此，各级医疗机构的管理者和医护人员应尽一切所能，避免和预防护理不良事件的发生，提高医疗质量和安全水平。

护理不良事件定义护理不良事件是指在患者接受护理过程中，由于护理人员的过失、疏忽或其他原因造成的可能对患者身体、心理及其他相关方面产生不良影响的事件。

这类事件主要包括：错误的护理操作、错误的给药、用错药物、病情观察不到位、护理措施不得当、感染控制不力等。

1.错误的护理操作：包括护理人员在操作过程中出现的技术错误、操作不当、忽视操作规程等。

比如，在给患者静脉输液时，护士错误地选择了不符合患者需求的输液管径，导致输液速度过快，引发液体过负荷等不良后果。

2.错误的给药：包括护理人员在给药过程中出现的给药剂量错误、用药途径错误、给药频率错误等。

比如，在给患者注射药物时，护士给药剂量计算错误，导致患者出现药物过量或药物不足的情况。

3.用错药物：包括护理人员在给患者用药过程中选择了错误的药物或者混淆药物。

比如，在给患者使用眼药水时，护士错误地给患者滴入了耳朵用的滴耳液，引起患者不适甚至导致更严重的眼部问题。

4.病情观察不到位：指护理人员在对患者的病情观察上存在不到位、不准确、不及时等情况。

比如，护士未能及时观察到患者呼吸急促、面色苍白等病情变化，延误了治疗的最佳时机。

5.护理措施不得当：指护理人员在护理过程中未按照规定操作，导致患者出现不良后果。

比如，在患者翻身时，护士未按照正确的翻身技巧操作，导致患者出现压疮等并发症。

6.感染控制不力：指护理人员在感染控制措施上存在不到位、不严格等情况，导致患者感染风险增加。

比如，在进行导尿过程中，护士未采取有效的无菌操作，导致患者出现尿路感染等并发症。

护理不良事件的发生不仅对患者健康产生风险，还会对医疗机构的声誉和信誉造成负面影响。

因此，医疗机构应该采取有效的预防措施，包括：加强护理人员的培训和教育，提高其操作技能和专业素养；建立科学合理的护理规程和操作指南，规范护理操作流程；加强病情观察和信息沟通，确保及时发现和处理异常情况；加强感染控制与消毒操作，保证患者的安全和健康等。

护理不良事件报告及处理制度一、目的为了加强护理安全管理，提高护理质量，保护患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本制度。

二、定义本制度所称护理不良事件，是指在护理过程中发生的与患者治疗目的无关的、未预计到或通常不希望发生的事件，包括护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。

三、报告范围1. 护理不良事件：包括护理操作错误、护理记录不准确、护理评估不准确等。

2. 药物不良反应：包括药物过量、药物不足、药物配伍错误、药物过敏等。

3. 仪器设施所致不良事件：包括仪器设备故障、仪器设备使用不当等。

4. 意外事件：包括患者走失、患者跌倒、患者受伤等。

四、报告程序1. 发生护理不良事件后，当事人应立即采取有效措施，最大限度地降低对患者的损害。

2. 当事人应立即向值班医师及护士长报告，护士长应在24小时内向护理部报告。

3. 护理部接到报告后，应立即组织相关人员调查核实，并根据情况采取相应措施。

4. 护理部应将调查结果及处理意见报告给医疗机构负责人。

五、处理措施1. 对发生护理不良事件的当事人，应根据情况给予批评教育、罚款、暂停工作等处理。

2. 对发生护理不良事件的科室，应根据情况给予通报批评、罚款、减少绩效奖金等处理。

3. 对发生护理不良事件的医疗机构，应根据情况给予罚款、吊销医疗机构执业许可证等处理。

六、保密原则1. 护理不良事件的报告和处理，应严格遵守保密原则，保护患者和医务人员的隐私权。

2. 未经允许，任何人不得泄露护理不良事件的调查结果和处理意见。

七、培训和宣传1. 医疗机构应定期组织护理人员学习护理不良事件报告和处理的相关知识。

2. 医疗机构应通过各种形式，提高护理人员对护理不良事件的认知和报告意识。

八、附则本制度自发布之日起实施，医疗机构应根据本制度制定具体的实施细则。

护理不良事件报告及处理制度是一项重要的护理管理工作，旨在通过建立完善的报告和处理机制，提高护理质量，保障患者安全，促进医疗机构的持续改进。

护理不良事件护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常护理意外事件，包括护理事故、护理差错和护理缺点。

护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。

护理事故分为一、二、三、四级，具体分别指造成患者死亡、重度残疾、中度残疾、轻度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍和造成明显人身损害的其他后果。

评定标准包括护理人员工作不负责任、交接班不认真、观察病情不细致、病情变化发现不及时、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、输错液体、护理不周到、发生严重烫伤或Ⅲ期褥疮、昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床、对疑难问题不请示汇报、主观臆断、擅自盲目处理、抢救器械、药品供应延误、供应过期的或灭菌不合格的药品器械、敷料或未遵守无菌操作原则而发生感染、器械护士未严格清点手术敷料和局部注射造成组织坏死等。

护理差错是指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。

护理差错分为一般护理差错和严重护理差错，具体指在护理工作中由于责任或技术原因发生的错误未对病人造成影响或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者和在护理工作中由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。

评定标准包括错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者以及规定作皮试未做皮试用药后无不良反应者（青霉素例外）或做过了皮试未及时观察且又不重做者。

3、轻微护理差错在护理过程中，如果因为护理不当导致皮肤出现小面积灼伤或婴儿臀部轻度糜烂，但在短期内能够治愈，这种情况可以被归为轻微护理差错。

如果在医院内抱错了婴儿，但及时纠正并未引起争议，也可以被归为轻微护理差错。

护理不良事件报告制度
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。

包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。

一、报告范围：
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

二、不良事件分级：
1.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

三、护理不良事件上报程序：
1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。

2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或院办公室值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

3.护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报送医务科。

四、报告形式：
1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、院办公室值班、护理部口头报告事件情况。

2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

护理不良事件上报程序及流程一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点。

二、护理不良事件范围1. 用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。

2. 非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

3. 手术患者、手术部位发生错误。

4. 意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。

三、护理不良事件分级1. 一级事件：警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；2. 二级事件：不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；3. 三级事件：未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；4. 四级事件：隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

四、护理不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。

2. 当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长或安全员审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送护理部。

3. 各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。

上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。

4. 一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。

5. 不良事件上报时限：一般事件3个工作日内上报，严重事件或事故立即口头上报，1个工作日内上传电子版上报单。

6. 压疮上报流程见附件。

7. 以下事件护理督导组需现场督查并记录：一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。

8. 发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于安全手册、护士长手册的相应栏内。

护理的不良事件的分级标准护理的不良事件是指在护理过程中出现的对患者造成或可能造成伤害的事件。

为了及时发现和处理不良事件，减少不良事件对患者的危害，需要对不良事件进行分级标准，以便于护理人员根据不同级别的不良事件采取相应的处理措施。

本文将对护理的不良事件的分级标准进行详细介绍。

一、一级不良事件。

一级不良事件是指对患者造成严重伤害或危及生命的事件，包括但不限于导致患者死亡、导致患者永久性伤害或功能丧失的事件。

一级不良事件需要立即停止护理行为，及时进行抢救和处理，并立即向上级主管部门和医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。

二、二级不良事件。

二级不良事件是指对患者造成较严重伤害但不危及生命的事件，包括但不限于导致患者需要进行手术治疗、导致患者需要延长住院时间或导致患者需要进行其他特殊治疗的事件。

二级不良事件需要立即停止护理行为，及时进行处理，并向上级主管部门和医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。

三、三级不良事件。

三级不良事件是指对患者造成轻微伤害或不良后果的事件，包括但不限于导致患者出现不适、导致患者情绪波动或导致患者对医疗机构产生不满的事件。

三级不良事件需要及时进行处理，并向医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。

四、四级不良事件。

四级不良事件是指未对患者造成实质性伤害或不良后果的事件，但存在潜在危险或存在不规范的护理行为的事件。

四级不良事件需要及时进行处理，并向医疗机构报告，配合医疗机构进行调查和处理。

在护理工作中，护理人员应严格按照不良事件的分级标准进行处理，及时报告和处理不良事件，确保患者的安全和权益。

同时，护理人员还应不断加强自身的专业知识和技能，提高护理质量，减少不良事件的发生，为患者提供安全、高质量的护理服务。

护理的不良事件的分级标准护理的不良事件是指在护理过程中发生的对患者造成或可能造成伤害的意外或意外事件。

为了及时发现和处理护理不良事件，减少对患者的伤害，制定了护理不良事件的分级标准。

一、一级护理不良事件。

1. 对患者造成严重伤害或死亡的。

2. 对患者造成严重的并发症或后果的。

3. 对患者造成永久性损害的。

4. 对患者造成重大经济损失的。

5. 具有重大社会影响的。

二、二级护理不良事件。

1. 对患者造成轻度伤害的。

2. 对患者造成可逆的并发症或后果的。

3. 对患者造成可逆的永久性损害的。

4. 对患者造成经济损失的。

5. 具有一定社会影响的。

三、三级护理不良事件。

1. 对患者造成轻微伤害的。

2. 对患者造成可逆的损害或后果的。

3. 对患者造成可逆的经济损失的。

4. 具有一定的社会影响的。

护理不良事件的分级标准旨在对护理不良事件进行科学、合理的评价和处置，以保障患者的安全和权益。

在护理工作中，护士应严格遵守相关规章制度，认真履行职责，加强对护理不良事件的预防和管理，提高护理质量，确保患者的安全。

护理不良事件的发生往往与护理人员的工作态度、技术水平、责任心等密切相关。

因此，护士在工作中应保持良好的工作状态，不断提高自身的专业技能和责任心，做到严格遵守操作规程，严格执行医嘱，确保护理操作的规范和安全。

在护理工作中，护士还应加强与患者的沟通，了解患者的病情、需求和意愿，根据患者的实际情况进行个性化护理，提高护理的针对性和有效性，减少护理不良事件的发生。

总之，护理不良事件的分级标准是对护理不良事件进行科学、合理的评价和处置的重要依据，护士应严格遵守相关规章制度，加强对护理不良事件的预防和管理，提高护理质量，确保患者的安全。

希望通过护理不良事件的分级标准，可以更好地保障患者的安全和权益。

护理不良事件分级标准护理不良事件是指在护理过程中出现的不良事件，包括护理操作不当、护理质量不达标、护理措施不当等情况。

为了规范护理工作，减少护理不良事件的发生，制定了护理不良事件分级标准，以便及时采取相应的措施，保障患者的安全和健康。

一、一级护理不良事件。

一级护理不良事件是指护理过程中发生的轻微的不良事件，对患者的健康影响较小，可以通过及时处理和调整护理措施来进行纠正。

例如，患者出现轻微的压疮、皮肤破损、护理操作不当导致的不适等情况。

对于一级护理不良事件，护理人员应立即进行记录和报告，并及时进行处理和纠正，以防止事件的进一步恶化。

同时，还应加强对护理操作的规范培训，提高护理人员的专业水平和责任意识，减少类似事件的再次发生。

二、二级护理不良事件。

二级护理不良事件是指护理过程中发生的中等程度的不良事件，对患者的健康可能产生一定程度的影响，需要及时采取有效的措施来进行处理和纠正。

例如，护理操作不当导致感染、误用药物、导管脱落等情况。

对于二级护理不良事件，护理人员应立即进行记录和报告，并及时通知相关医护人员进行协助处理，确保患者的安全和健康。

同时，还应对事件进行深入的分析和反思，找出问题的根源并采取有效的措施加以改进，防止类似事件再次发生。

三、三级护理不良事件。

三级护理不良事件是指护理过程中发生的严重的不良事件，对患者的健康产生严重影响甚至危及生命安全，需要立即采取紧急措施来进行处理和救治。

例如，护理操作失误导致患者严重感染、误用药物导致严重不良反应等情况。

对于三级护理不良事件，护理人员应立即进行记录和报告，并立即通知相关医护人员进行紧急救治和处理，确保患者的生命安全。

同时，还应对事件进行深入的调查和分析，找出问题的根源并采取有效的措施加以改进，加强对护理操作的监督和管理，防止类似事件再次发生。

综上所述，护理不良事件分级标准的制定对规范护理工作、提高护理质量、保障患者安全和健康具有重要意义。

护理人员应严格遵守相关规定，提高专业水平和责任意识，减少护理不良事件的发生，为患者提供安全、有效的护理服务。

护理不良事件的分类分级管理及上报流程一、护理不良事件的定义及分类护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。

为了便于不同事件的处理，将护理不良事件分为以下几类：1. 不良治疗：包括给药错误、治疗错误、执行医嘱错误、输血错误、医院感染暴发、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等。

2. 意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等。

3. 医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。

4. 饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物等。

二、护理不良事件的分级管理根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害，将护理不良事件分为三级。

1. 一级：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成中度以上的伤害；或有以下情形之一者：护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术病人身份或部位识别错误；体内遗留手术器械或敷料等；病人因意外事件死亡；输错血；抽错备血及血型鉴定标本；不做皮试用药；重要管道意外滑脱；跌倒有严重后果；高危药物外渗有不良后果；院内压疮（难免压疮除外）。

2. 二级：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件。

以下10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围，无伤害、轻度伤害为二级护理不良事件。

3. 三级：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）。

三、护理不良事件的上报流程1. 发生不良事件后，要本着病人第一、平安第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。

护理不良事件报告制度护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。

护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、走失、自杀、猝死、吞咽异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、严重院内感染，咬破体温表、烫伤/烧伤、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、针刺伤等不良事件。

一、各科建立护理不良事件登记本，发生不良事件后要及时上报并做好登记。

二、上报程序：（一）一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害降至最低。

当事人24小时内填报《护理不良事件上报表》并上报护理部。

（二）严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。

当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

（三）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（四）各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。

护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析确定根本原因，及时制定改进措施，护士长将讨论结果和改进意见方案呈交护理部。

（五）发生不良事件后，护士长跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

（六）不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

必要时护理部每月总结反馈，并每年将不良事件编辑成册作为培训教材，特别是典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。

护理不良事件的事件类别
1、诊治过程相关事件：包括患者辨识事件；手术事件（手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内）；麻醉事件（麻醉方式、部位、药物剂量错误、麻醉过程中不认真观察病情）；检脸病理放射等技术诊查中丢失或弄错标本、拍错部位、漏报/错报/迟报结果等；管路事件；针扎事件（针刺、锐器伤）;患者约束事件（不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

2、药物相关事件：包括医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、备血、传递不当、输血反应引起的相关不良事件、患者在院内自行服用或注射管制药品等。

3、医疗设备和器械相关事件：设备器械本身及辅助装置故障、植入物等引起的相关不良事件O
4、非治疗意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自伤、失踪、猝死、治安事件等。

5、医疗沟通事件：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件（包括检验结果判读错误或沟通不良）。

护理不良事件的上报制度及处理流程一、护理不良事件的定义及范围护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件。

包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、护理不良事件的上报原则1. 非惩罚性、主动报告的原则。

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。

2. 及时性原则。

护理人员在发现不良事件后，应立即进行口头报告，并在规定时间内完成书面报告。

三、护理不良事件的上报流程1. 口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2. 书面报告：护理人员在口头报告后，应按照医院规定的格式和要求，详细记录不良事件的发生时间、地点、患者一般资料、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等，并在规定时间内上交护理部。

3. 科室留存：科室应留存一份不良事件报告，以备查阅和归档。

四、护理不良事件的处理流程1. 护理部收到口头报告后，应立即派员调查核实，并根据事件的严重程度和影响范围，启动相应的应急预案。

2. 护理部收到书面报告后，应进行审核和分析，提出处理意见，并及时反馈给相关科室和人员。

3. 相关科室和人员应根据护理部的处理意见，立即采取整改措施，并持续跟踪改进效果。

4. 护理部应定期对护理不良事件进行汇总和分析，提出改进措施，并通报全院。

五、护理不良事件的记录和统计1. 护理部应建立护理不良事件登记和统计制度，对发生的护理不良事件进行详细记录和统计。

2. 护理部应定期对护理不良事件进行汇总和分析，提出改进措施，并通报全院。

六、护理不良事件的奖惩机制1. 对于主动报告护理不良事件的个人和科室，护理部应给予表彰和奖励。

2024年护理不良事件的处理与报告制度一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护下的跌倒)等。

二、护理不良事件的范围(一)用药错误病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。

(二)非计划性拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

(三)手术患者、手术部位发生错误。

(四)意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。

三、护理安全(不良)事件的分级(Ⅰ级)警告事件--非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;(Ⅱ级)不良后果事件--因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;(Ⅲ级)未造成后果事件--虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;(Ⅳ级)隐患事件--由于及时发现错误，未形成事实。

四、处置(一)发生护理不良事件后，首先应积极采取补救措施，最大程度降低对患者的损害。

(二)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本必须保留，以备鉴定。

违反规定者要追究相关责任。

(三)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由安排者承担责任。

(四)科室设护理不良事件登记本。

不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。

科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。

五、上报程序:(一)一般不良事件当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害降低到最低程度，护士长____小时内报告护理部。

护理不良事件报告范围
1、信息传递错误：护理判定病情错误、医嘱执行错误、其它传递错误。

2、治疗事件错误：患者、部位、器材、药名、剂量等选择错误，未严格执行护
理操作常规导致的护理差错、缺陷等不认真查对事件。

3、方法、技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治
疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。

4、药物调剂分发错误事件：给药、调剂等不良事件。

5、输血事件：备血、传送及输血不当导致的不良事件。

6、设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。

7、导管操作事件：静脉点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。

8、医疗技术检查事件：标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；
迟报、漏报、错误结果等。

9、基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约
束固定、烧烫伤事件等。

10、营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。

11、物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格
错误等。

12、护理安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗不作为事件、护理工作
中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。

衡阳市第一人民医院护理部
2014年1月22日。