慢性心力衰竭诊断治疗指南解读（全文）
新指南依据循证医学证据，从实用的角度，又将这些药物区分为改善预后药物和改善症状药物两大类。每一大类又有不同的情况（表1）。
表1 指南中推荐的药物及其对心力衰竭的治疗效果
β受体阻滞剂：降低猝死不可或缺
该类药不仅能够降低心力衰竭患者的病死率，显著改善预后，还有一个重要和独特的疗效，即可降低猝死率。心力衰竭的预后较差，5年存活率与恶性肿瘤相仿。死亡原因中泵衰竭、心律失常和猝死分别占59％、13％和13％。后两项加起来占了死因的1/4以上。引起死亡的心律失常主要是严重的室性心律失常。慢性心力衰竭合并的快速性心律失常，包括室性心律失常，药物治疗中主要推荐应用β受体阻滞剂和胺碘酮。前者适用于缺血性心脏病所致的心力衰竭，且无明显心力衰竭症状/体状，后者适用于各种伴心力衰竭症状/体征的患者。
β受体阻滞剂适用于NYHAⅠ～Ⅲ级患者，部分Ⅳ级患者在病情稳定
（至少4天未予静脉用药、无液体潴留，且体重恒定）后也可在专科医师指导和密切观察下应用。应从极小剂量起始，以滴定法逐渐加量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。评估β受体获得充分抑制、达到最大耐受剂量的指标是：清晨静息心率为55～60次/分。该药开始应用前必须确认患者的利尿剂已维持在最合适的剂量，患者体重恒定（干体重）、无液体潴留的征象。
ACEI：改善预后治疗基石
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）公认为是治疗心力衰竭的基石。几乎所有的大型临床试验均证实，ACEI可降低心力衰竭患者的病死率，改善预后，且在各个亚组（不同年龄，不同程度心力衰竭或NYHA分级、是否合并糖尿病等其他疾病，以及合用其他药物等）分析中，其结果与总体研究结果极其一致。此类药实际上也是历史上证实能降低心力衰竭患者死亡的第一类药物。
所有心力衰竭患者均必须应用ACEI，只要无禁忌症或不能耐受，且需终身服用。应用从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。在与醛固酮受体拮抗剂合用时，ACEI应减量；与β受体阻滞剂合用时，ACEI 中等剂量即能够发挥良好疗效。ACEI干咳发生率较高，如能够耐受，应坚持应用。伴两侧肾动脉狭窄、妊娠、左室流出道梗阻，以及曾因ACEI 引起严重血管神经性水肿所致的喉头或声带水肿患者，不宜应用此类药物。应用过程中出现高血钾症、肾功能减退（血肌酐显著升高）、持续性低血压等，ACEI应减量或停药。
ARB：冉冉之星更适高危
在2001年我国颁布的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）未列为“肯定有效”的药物，原因是此前仅有针对慢性心力衰竭的ELITEⅡ试验和治疗心肌梗死后心力衰竭的OPTIMAAL试验，而这两项研究均未证实ARB和ACEI作用相当。直至近几年，如
Val-HeFT、VALIANT试验，尤其是CHARM试验，均证实ARB可降低心力衰竭患者的病死率和因心力衰竭的住院率，从而改善预后；也能够改善心功能分级和提高生活质量；且对于不能耐受ACEI患者，ARB作为一种合理的替代药物，其疗效和ACEI相仿。
ARB适用于不能耐受ACEI的各种心力衰竭患者；常规治疗（包括ACEI）后心力衰竭症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB；心力衰竭的高发危险人群，尤其是伴多重危险因素（如代谢综合征）患者ARB和ACEI一样适用，有助于预防心力衰竭的发生。
ARB应用方法仍是从小剂量起始，在患者能够耐受的基础上逐步增加至推荐剂量或最大耐受剂量。此类药不良反应少且轻，患者耐受性好，适宜长期维持应用。
醛固酮受体拮抗剂：异军突起疗效肯定
这类药物在2001年我国的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，也未列为肯定有效的药物，原因也是循证医学的证据不足。晚近的基础研究证实，醛固酮可促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠滞留，容量负荷增加，以及钾、镁丢失和电解质紊乱；还能激活交感神经系统，使副交感神经系统抑制和压力感受器功能障碍。这一切无疑均会促进心力衰竭的进展和加重心肌重构。在心力衰竭时，醛固酮分泌较正常增加3～5倍，又由
于心力衰竭时肝功能减退，使醛固酮灭活减少，造成体内显著蓄积。已知体内醛固酮的产生有3个途径：一是经典的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；二是经非ACE途径形成血管紧张素（Ang）Ⅱ和AngⅢ，后两者均可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮；三是经由独立存在于心血管系统的醛固酮组织分泌系统，在衰竭的心脏中醛固酮的合成增加，并被激活，这是一种病理生理反应。显然常用的抗心力衰竭药物如ACEI、ARB 并不能充分遏制醛固酮的产生和发挥作用，这是慢性心力衰竭治疗中需要应用醛固酮受体拮抗剂的理论基础，但这一观念是否能产生积极和有益的效果，就必须由临床研究的证据来评估。
这样的大型临床试验有两项。1999年完成的RALE研究入选NYHAⅢ级（70.5％）和Ⅳ级（29.5％）伴LVEF＜35％患者，随访2年。结果证实，螺内酯较之安慰剂可显著改善重度心力衰竭患者的存活率。且此种有益作用与螺内酯利尿作用无关，因为该剂量（25 mg/d）的螺内酯并不产生可察觉的利尿作用。约11％接受β受体阻滞剂的亚组人群死亡率减少尤为显著。不过，这一单项研究尚不足以肯定螺内酯治疗心力衰竭有效。2003年EPHUSES研究应用一种新的醛固酮受体拮抗剂——依普利酮治疗心肌梗死后LVEF低下的心力衰竭（或伴糖尿病）患者。治疗组和安慰剂组相比较，死亡和因心力衰竭住院率显著降低15％，LVEF＜30％的患者效果尤为显著。依普利酮的安全性较螺内酯更好，不增加男性乳房发育的危险性。正是因为EPHUSES研究结果，以及这两项同类研究获得一致性有益的结果，使得此类药物治疗心力衰竭有益的证据强度增加，从而被推荐应用，以改善心力衰竭患者的预后。
醛固酮受体拮抗剂适用于中、重度心力衰竭、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级患者，急性心肌梗死后并发的心力衰竭，且LVEF＜40％的患者亦可应用。一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，减少ACEI剂量，停用钾盐。目前的证据不推荐此类药物用于轻度心力衰竭患者，也不推荐在没有其他利尿剂治疗下单独应用。此类药在心力衰竭治疗中的经验目前还很少，主要危险是高钾血症和肾功能不全，故患者的血钾低于5.0 mmol/L，血肌酐水平在176.8（女性）~221.0 ?滋mol/L（男性）（2.0～2.5 mg/dL）以下，方可应用。国内仅有螺内酯，其起始剂量为10 mg/d，最大剂量为20 mg/d，不推荐用更大的剂量。
利尿剂：消除液体潴留改善症状
利尿剂是惟一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，也是标准治疗中必须的组成部分。
所有心力衰竭患者只要有或曾有过液体潴留证据，均应给予利尿剂，且需最早应用，因其缓解症状最为迅速，数小时或数天内即可发挥作用。首选襻利尿剂，而噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭患者。通常从小剂量开始，如氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托拉塞米10 mg/d，逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，而呋塞米剂量不受限制。液体潴留征象消失后，利尿剂应以有效的最小剂量长期维持。每日体重变化是评估利尿剂效果和调整剂量的最可靠指标。
长期应用利尿剂应注意电解质紊乱、症状性低血压和肾功能不全等不良反应，尤其在应用较大剂量和联合用药时。
地高辛：老药新用作用确切
在洋地黄类药物中，地高辛是惟一经临床研究证实长期治疗不会增加死亡率的药物。轻中度心力衰竭患者经1～3个月地高辛治疗，可改善心力衰竭症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。新指南中仅推荐应用地高辛，其他洋地黄类药物未被推荐，并非其无效，而是目前尚无证据表明其有效。
地高辛适用于已使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂后仍有症状的心力衰竭患者。由于不具有显著降低病死率的作用，应用的主要目的是改善临床状况，地高辛不宜早期应用，不宜用于NYHAⅠ级患者。一旦应用也不宜轻易停药，因为一些撤药研究表明可造成病情加重。
建议地高辛的用法是维持量疗法（25 mg/d），该方案长期应用是安全的，患者耐受性很好；不良反应仅见于大剂量应用，而在治疗心力衰竭时，地高辛并不需要大剂量。
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版) 基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版） 一、概述 心力衰竭（心衰）是一种由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。其主要症状为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。心衰患者住院死亡率为4.1%，全球约2%的成年人口患有慢性心衰，而≥75岁人群可>10%。未来20年内，心衰的患病率预计将增加25%。 根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），同时根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。心衰发展过程分为4个阶段。
二、病因和发病机制 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，主要病因包括冠心病和高血压。感染、劳累或应激反应及心肌缺血是心衰患者心衰加重的主要诱因。 生物学标志物可以帮助诊断和评估心衰患者的病情。血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）水平升高与心衰的存在和严重程度相关。左心室射血分数（LVEF）是评估心衰类型和严重程度的重要指标。根据LVEF，心衰可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。 3．病情评估： 1）心衰评分：XXX（AHA/ACC）和XXX（XXX）均提供了心衰评分系统，用于评估心衰患者的病情和预后。 2）心功能分级：根据XXX（NYHA）心功能分级系统，将心衰患者分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为无症状，Ⅳ级为严重症状，影响日常生活。 4．转诊：
ACCF/AHA心衰指南药物治疗相关内容解读（全文） 新近，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合制订了心力衰竭（Heart Failure，HF）指南。该指南提示，HF不再是死亡判决，有效对其干预可以使部分患者增加数年有质量的寿命。新版指南聚焦于射血分数保留的HF（HFpEF），涵盖了成人心衰治疗的多个方面。新版指南编撰委员会主席、美国西北大学心内科主任Yancy教授表示，该指南属于“指南导向药物治疗（GDMT）”概念的首次尝试，旨在方便专科医生和初级保健医生为患者制定个体化最佳治疗方案。本文仅就HF药物治疗作一概述。 一、射血分数（EF）与HF HF即由于心脏结构和功能异常而引起心室充盈和射血功能受损的临床综合征。HF的临床征象包括呼吸困难、乏力和体液潴留等，部分HF 患者可以不表现任何容量负荷的征象。因此，新指南更趋向于采用HF而不是充血性HF。 EF在HF分类中的地位至关重要，而且很多大型临床试验也是通过EF 值筛选患者。值得注意的是，EF值很大程度上取决于影像学技术、分析方法和操作者本人。根据EF可以将HF分为射血分数降低的心衰（HFrEF）
和HFpEF。HFrEF的定义因不同指南界定的LVEF大小不同而不同。该指南将HFrEF定义为EF≤40％的心衰患者。HFpEF占心衰患者的40％～70％，不同的比例取决于诊断HFpEF时，采用的EF截点不同。HFp EF 的诊断要点包括：存在HF的症状和体征；LVEF正常；经彩超或心脏导管证实左室舒张功能异常。与HFr EF相比，HFpEF的诊断更具有挑战性，因为后者是一个排除性诊断。部分HFrEF患者经治疗后EF值可以提高甚至恢复正常，这部分人群将是未来研究的重点。 二、HF的ACCF/AHA分期及药物治疗 临床常用的HF分级包括ACCF/AHA分期和NYHA分级。前者主要强调HF的发生、发展，而后者更侧重于HF患者的活动耐量和整体状态。NYHA分级是独立的死亡预测因子，广泛用于临床实践和大型临床研究。值得注意的是，NYHA分级取决于临床医生的主观评估，在短时间内可以变化，因此其可重复性和有效性尚有待争议。本指南在给出HF推荐药物时主要采用ACCF/AHA分期，即A期、B期、C期和D期四期。 1. A期 伴高血压的HF患者应给予积极的降压治疗（Ⅰ/A）。血压升高无论对于HFp EF还是HFr EF都是重要的危险因素。长期有效控制高血压可以将HF发生风险降低50％左右，尤其在老年患者获益更明显。临床医师应
欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗指南 (四川大学华西医院心内科崔凯军编译)欧洲心脏病学会慢性心力衰竭诊断治疗工作组：W.J.Remme 与K.Swedberg（联合主席） 慢性心力衰竭的诊断 心衰在总人群中的发病率约为0.4％－2％，随年龄增大而明显增多，由于目前年龄老化，心衰的发病率有所上升。与其它常见的心血管疾病不同，经过年龄调整后心衰死亡率正在增高。欧洲心血管协会成员国总人口已超过9亿，心衰人数至少超过1千万。如果其基本问题不能解决的话，心衰预后极差。心衰4年死亡率高达50％，严重心衰者1年死亡率可高达50％。 最近的研究显示，单独使用临床手段作出心衰诊断的准确性通常是不够的，特别在妇女、老年人和肥胖者更是如此，为了研究其流行病学，了解其预后，以及确定治疗心衰的最佳方案。首先应尽量减少和避免不肯定的诊断。 本指南的目的是为诊断和评价心衰，为流行病学调查和临床试验提供临床可行的标准。对医疗和社区工作人员强调了作出心衰诊断最基本的要求，同时也为心脏专科医师进一步了解心衰诊断的深层内容提供指导性建议。 描述心衰的术语 1．急性与慢性心衰 慢性心衰是心衰的最常见形式，常急性加重。 急性心衰的名词常常用来专门描述急性心源性肺水肿。同时它也适用于心源性休克的描述，心源性休克表现为低血压、少尿和外周循环不良，常需要与肺水肿进行鉴别。因此建议用更精确的术语：急性肺水肿和心源性休克，而不用急性心衰来描述上述综合征。 2．收缩性／舒张性心衰 缺血性心脏病是工业化国家心衰的最常见原因，尽管舒张功能受损十分常见，但并非每人都存在舒张功能不全，大多数心衰患者都与左室收缩功能异常相关。 当存在心衰的症状及体征而静息时左室射血分数正常时可诊断为舒张性心衰。在年轻人，舒张功能不全为主的心衰相对少见，但在成年人中其比重增大。高血压、心肌肥厚和纤维化是导致舒张功能不全的主要原因。大多数心衰伴舒张功能不全的病人同时也存在着收缩功能受损。 2．心衰中的其它描述性术语 右心衰和左心衰：分别是指全身或肺静脉充血导致的综合症状群。此术语并不必然意味着心室严重受损。高或低排心衰、前向和后向心衰、充血心性心衰、显性心衰、经治心衰等描述性术语偶尔使用，这些术语的临床实用性需进一步明确。 －．慢性心衰的定义 现存有很多慢性心衰的定义，它们仅描述了此综合征的几个而非全部特征，因此无一个可以令人满意。现在提出一个简单而客观的诊断标准是不可能的，原因在于还没有一个关于心肌或心室功能异常、血流、血压、心脏、三维或容积变化的准确值来可靠地识别心衰病人。因此，目前心衰的诊断主要依赖于从病史、体格检查和适当的检查作出的临床判断。 本指南认为：诊断心衰的必需条件是病人应该具有下列特征：心衰的症状，包括典型的静息或劳力性的呼吸困难或疲倦，踝部水肿以及静息时主要心功能异常的客观证据。（见表1） 表1心衰的定义：所有病人应满足标准1和2
中国心力衰竭诊断和治疗指南 心力衰竭是一种心脏功能不全的疾病，常常由于心脏结构和功能异常导致。这种疾病对患者的生命健康造成了严重的影响。因此，中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平 具有重要意义。 一、诊断 1、病史采集 在诊断心力衰竭时，医生需要详细询问患者的病史，包括心力衰竭的症状、既往病史、家族史等。通过询问病史，医生可以初步判断患者的心脏结构和功能是否正常。 2、体格检查 体格检查是诊断心力衰竭的重要手段。医生需要对患者的心率、血压、呼吸频率、体温等进行检查，以判断患者的心脏功能是否正常。 3、实验室检查 实验室检查可以帮助医生了解患者的血液生化指标和心电图，从而判断患者的心脏功能是否正常。
4、影像学检查 影像学检查是诊断心力衰竭的重要手段之一。通过超声心动图、心脏CT等检查，可以清楚地了解患者的心脏结构和功能。 二、治疗 1、药物治疗 药物治疗是治疗心力衰竭的主要手段之一。医生需要根据患者的病情和身体状况制定相应的药物治疗方案，包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB 类药物等。这些药物可以帮助患者减轻心脏负担，改善心脏功能。2、非药物治疗 非药物治疗也是治疗心力衰竭的重要手段之一。其中包括心脏起搏器植入、心脏再同步治疗等。这些治疗方法可以帮助患者改善心脏功能，提高生活质量。 三、预防 1、控制血压和血脂 控制血压和血脂是预防心力衰竭的重要手段之一。患者需要定期监测
血压和血脂水平，并按照医生的建议进行治疗和控制。 2、健康饮食和生活方式 健康饮食和生活方式也是预防心力衰竭的重要手段之一。患者需要保持低盐、低脂、低糖的饮食，适当运动，避免过度劳累和压力过大。 3、定期检查和维护 定期检查和维护也是预防心力衰竭的重要手段之一。患者需要定期进行心电图、超声心动图等检查，及时发现和处理心脏问题。还需要注意口腔卫生和皮肤护理，防止感染和其他并发症的发生。 中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治 疗水平具有重要意义。通过遵循指南的建议，医生和患者可以更好地了解心力衰竭的病情和治疗方案，从而提高治疗效果和生活质量。 急性心力衰竭（ACLF）是一种常见的临床综合征，主要是由于心脏功能突然恶化，导致心输出量急剧减少，组织器官灌注不足，引起一系列临床症状。本指南旨在介绍急性心力衰竭的基本概念、诊断和治疗措施，为临床医生提供参考。 急性心力衰竭的定义急性心力衰竭是指由各种原因导致的心脏功能
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布的心力衰竭诊断和治疗指南对于临床实践具有重要的指导意义。本文将重点介绍该指南的诊断和治疗方面的要点，并对结尾内容进行完整的概述。 心力衰竭是一种心脏病的综合征，其主要特征是心脏不能有效泵血，导致心输出量下降和组织灌注不足。根据发病时间和病程可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。2024ESC指南首次将急、慢性心力衰竭的识别和治疗进行了详细的阐述。 首先，诊断方面，指南提出了心力衰竭的临床评估流程，包括病史、体格检查和实验室检查等。此外，心力衰竭的影像学评估也具有重要的临床价值，如心脏超声心动图、核素心肌灌注显像等，可以帮助评估心功能和确定病因。诊断心力衰竭主要依据症状、体征和心功能，根据左心功能不全、右心功能不全和心室舒张功能不全等不同类型来进行分类。 对于急性和慢性心力衰竭的治疗方面，指南提出了全面的治疗策略。对于急性心力衰竭，首要目标是纠正引起心力衰竭的原因，如治疗心肌梗死、控制心律失常等。同时，应给予卧床休息、使用利尿剂、纠正液体临床状态等对症处理措施。而对于慢性心力衰竭，药物治疗是关键，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等。此外，心脏再同步治疗、器械辅助等也可以考虑。 最后，在结尾内容方面，需要对整个文章进行总结和概括。可以回顾诊断和治疗指南的重要内容和亮点，并强调其重要性和临床应用的指导价值。此外，可以提出未来需要进一步研究和改进的方向，以便更好地促进
心力衰竭诊断和治疗的进展。同时，结尾部分也可以强调患者的重要性和在治疗过程中的积极作用，并提醒患者进行规范治疗，遵循医嘱。 综上所述，2024ESC心力衰竭诊断和治疗指南在心力衰竭领域具有重要的临床意义。在文末部分，可以通过概述指南的要点和总结内容来强调其实用性和指导价值，同时也可以提出改进方向和强调患者的角色，以达到完整的结尾要求。
2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。 一、药物治疗的现代理念 治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。 二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物 慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞
剂（ARB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。此外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。 三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径 慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂； 2.继以ACEI或β受体阻滞剂； 3.尽快使两药联用，形成“黄金搭档”； 4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂； 5.形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/分，LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。 四、ACEI和β受体阻滞剂
2023 ESC急性及慢性心力衰竭诊治指南更新要点解读2021年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭（心衰）诊断和治疗指南发布后，新增多项随机对照研究的结果发布，考虑到新的研究结论对心衰患者的治疗和结局的影响，2023年ESC心衰指南重点更新了部分内容，主要方向包括慢性心衰，急性心衰及心衰的合并症和预防。 一、慢性心衰的治疗建议更新 1.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF：41%＜LVEF＜49%）治疗建议更新：2021年ESC指南中，仅有利尿剂作为有体液潴留的HFmrEF 的Ⅰ类推荐，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（MRA）仅给予ⅡB类推荐。2023指南中，直接将钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（达格列净/恩格列净）新增为HFmrEF的Ⅰ类推荐（图1）。 图1 射血分数轻度降低的心衰患者管理 2.射血分数保留的心衰（HFpEF：LVEF≥50%）治疗建议更新：除2021 ESC指南中推荐利尿剂及针对病因和心血管和非心血管合并症
治疗外，新增推荐使用SGLT2抑制剂（达格列净/恩格列净）降低心 衰住院及心血管死亡的风险（Ⅰ，A），图2。 图2 射血分数保留的心衰患者管理 指南的更新来源于2项重要的RCT研究（EMPEROR-Preserved和DELIVER）及相关荟萃分析的结果。 EMPEROR-Preserved入选5 988例左心室射血分数（LVEF）>40%、N 末端B型利钠肽原（NT-proBNP）浓度升高的心衰患者，随机分为恩 格列净组或安慰剂组。主要终点是心血管死亡或心衰住院的复合终点。中位随访时间26.2个月，恩格列净降低了主要终点（HR=0.79， 95%CI0.69~0.90，P<0.001）。主要是由于恩格列净减少心衰住院，但并没有降低心血管死亡。有无2型糖尿病（T2DM）的患者中均可观察到阳性结果。1年后，DELIVER试验报告了6 263例心衰患者随机 接受达格列净与安慰剂相比的结果。入选LVEF>40%及NT-proBNP升 高的心衰患者，之前LVEF≤40%且已改善至>40%的患者也可纳入研究。中位随访时间2.3年，达格列净降低了心血管死亡或心衰恶化的复合终点（HR=0.82，95%CI0.73~0.92，P<0.001）。此结果主要是由于
心力衰竭诊断和治疗指南 一、心力衰竭的诊断标准： 1．临床症状：包括呼吸困难、乏力、水肿等。 2．心脏结构与功能异常：例如心脏扩大、心音异常、心律不齐等。 3．心力衰竭标志物：例如B型钠尿肽（BNP）和降钠素前体（NT-proBNP）的升高。 二、心力衰竭的分级： 1．分级根据病情严重程度，包括心力衰竭分级（NYHA分级）和美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）分级。 三、心力衰竭的治疗原则： 1．针对病因治疗：例如控制高血压、冠心病、心律失常等疾病。 2．药物治疗：常用药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等。 3．心脏再同步治疗（CRT）：适用于有心室扩张和收缩功能障碍的患者。 4．器械辅助治疗：包括左心辅助装置（LVAD）和心脏移植等。
四、心力衰竭的管理措施： 1．营养与运动管理：合理的饮食、适度的体力活动，维持健康体重。 2．液体和钠的限制：根据患者具体情况限制液体和钠的摄入量。 3．定期随访和监测：定期检查患者的症状、体征、生化指标和影像学检查等。 4．个性化治疗方案：根据患者的病情、年龄、合并症等制定个性化的治疗计划。 五、心力衰竭的预防： 1．预防病因：例如控制高血压、糖尿病、冠心病等引起心力衰竭的疾病。 2．生活方式管理：戒烟、限制饮酒、保持适当的体重、定期进行体育锻炼等。 以上是心力衰竭的诊断和治疗指南的详细完整版。心力衰竭的治疗需要综合考虑患者的病情、分级以及基础疾病等因素，并严格按照医生的建议进行治疗和管理，以提高患者的生活质量和预后。同时，预防心力衰竭的发生也非常重要，通过控制危险因素和合理的生活方式管理，可以减少心力衰竭的风险。请在遇到相关问题时咨询专业医
2022 ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南: 心力衰 竭诊断和治疗 欧洲心脏病学会（ESC）推出了患者版的心力衰竭诊治指南——《2022 ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南：患者需要了解的内容》。该指南依据ESC颁布的新版心力衰竭临床实践指南（医生版）进行了简化，内容主要包括：（1）心力衰竭的主要类型；（2）药物治疗和器械治疗；（3）多学科团队管理、康复以及自我管理的重要性。 1. 什么是心力衰竭？ 心力衰竭不是一种单一的疾病，而是由呼吸困难、疲劳等症状组成的“综合征”，可能伴有足踝肿胀等表现，这些症状是由心脏问题导致的，当心脏泵血功能轻微或严重受损时，就会发生心力衰竭。心力衰竭可以是急性的，也可以是慢性的。该指南主要涉及慢性心力衰竭。 根据左心室射血分数（每次心跳时从左心室泵出的血液量），心力衰竭分为3类： • 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）； • 射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）； • 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。 表1 心力衰竭的分类
慢性心力衰竭患者发展至晚期，尽管经过最大限度的治疗，症状仍无法完全控制，称为重度心力衰竭。 导致心力衰竭的某些疾病，如心肌病，可能是遗传性的。怀疑有心肌病的人，应考虑进行基因检测，具体需评估年龄、家族史和心脏结构等因素。 2. 如何诊断心力衰竭？ 诊断心力衰竭，需要有心力衰竭的症状和/或体征，并且在检查中发现心脏异常和功能问题。相关的检查包括：（1）血液检测，例如BNP/NT-proBNP；（2）心电图（ECG），检查心脏的电活动；（3）X线；（4）超声心动图（心脏超声）。这些检查可以帮助我们确定心力衰竭的类型，并指导后续的治疗。
在《2012 ESC：急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》中定义急性心力衰竭（AHF）指心衰症状和体征突然发作或者恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。既往有HF的患者症状和体征表现为突然加重，长有明显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF 者中止利尿剂治疗或容量超负荷、严重的高血压患者发生HF-REF。11月24日，在基层委员会全国巡讲（太原站）会议上，阜外心血管病医院心力衰竭中心张建教授介绍了急性心力衰竭诊治进展。 一、AHF突发情况 ESC指南规定的六种临床情况 1、慢性心衰恶化或失代偿 2、肺水肿 3、高血压心力衰竭 4、心源性休克 5、孤立性右心衰 6、ACS and HF，各组间的重叠 二、AHF的基本评估和监测 三、急性心力衰竭的治疗 治疗目标： ①纠正缺O2 ②维持BP和组织灌注 ③降低PCWP→减轻肺水肿 ④增加SV→改善动脉供血 治疗原则：
利尿、扩血管、强心、防治心律失常 抗心律衰竭新药 BNP药理作用
新的正性肌力药-左西孟坦 目前，心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂和β 受体阻滞剂。然而，为了更有效地治疗心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率，新型药物研究也在不断深入探索中。近几年，已有若干新药相继问世，并进行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的选择。在2012 年欧洲心脏病学会（ESC）《急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》（简称ESC 2012 心衰指南）中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床、有些则正在积累更多证据、有些药物经临床证实，未获指南推荐。 1、已获指南推荐治疗药物 血管扩张剂（奈西立肽） 晚近两项研究（VMAC和PROACTION）表明，应用奈西立肽可有效改善临床和血液动力学，推荐应用于急性失代偿性心衰治疗。国内一项Ⅱ期临床研究也提示，该药较之硝酸甘油静脉制剂，能够更显著地降低肺毛细血管楔压，缓解患者呼吸困难。ESC2012 心衰指南建议，在常规治疗基础上联合应用奈西立肽。
张宇辉教授：2016 ESC和AHA/AHA/HFSA心力衰竭新指南解读（二）慢性心力衰竭
张宇辉教授介绍，《2016年ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》提出了很多新内容和新理念。与2012ESC心衰指南相比，在慢性心衰部分, 新指南的主要变化包括： （1）提出了一个新的术语——HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范围40%-49%的心力衰竭。将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关的研究，包括基本特征、病理生理以及治疗。（2）对HFrEF、HFmrEF和HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。（3）基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程。 （4）推荐建议旨在预防或延缓明显的心衰，在出现症状前预防患者死亡。 （5）对sacubitril/缬沙坦的适应证做了推荐，该药是第一个ARNI类药物。 （6）修改了CRT的适应证。 一、心衰的诊断和分类 2016ESC心衰指南根据左心室射血分数（LVEF）将心衰分为HFrE F、HFmrEF和HFpEF，并对诊断标准做了明确的推荐。其中HFmr EF（HF with midrange HF），即LVEF范围40%-49%的心力衰竭。表1 心衰的分类（2016ESC心衰指南）
备注：①LAE =左心房扩大；②LVH =左心室肥厚；③钠尿肽水平升高：BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/mL 张宇辉教授分析，这一理念在《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》和2013 ACC/AHA心衰管理指南中也有类似的表述，而且中国指南的分类更加细化。中国指南对心衰的分类如下：LVEF在41%～49%被称为临界HF-PEF，其人群特征、治疗及预后均与HF-REF类似，这提示将LVEF＞50%作为临床诊断标准可能更好。此外，有的患者既往出现过LVEF下降至≤40%，其临床结局与LVEF持续性保留的患者可能也不同。 二、慢性心衰的诊断和治疗 （一）慢性心衰的诊断
慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华医学会心血管病学分会《中华心血管病杂志》编辑委员会 前言 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。 据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P<0.05），不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病正是心衰的主要病因。据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。此外，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，3个年段分别为15.4%、8.2 %、12.3% 比 5.6%、6.2%、2.6 %，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化[1]。其特征为：①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；②心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。 在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构[2]。 慢性心衰()的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（）、欧洲心脏病学会（）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2005 版的、心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂()和β受体阻滞剂等仍是基本治疗[3]（Ⅰ类推荐，A级证据）。 本指南包括收缩性和舒张性。急性心衰未包括在内，但有急性发作的专节。 本指南的重点是的药物治疗。非药物治疗仅作简要介绍。 瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。某些特殊人群，如并存其他疾病（高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、贫血、肾功能不全等）的心衰，本指南均列专节介绍。 本指南采用国际通用的方式，对每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平的分级，以利于在临床实
中国心力衰竭诊断和治疗指南（全文） 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)[1] 。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的
慢性心力衰竭诊断治疗指南 心力衰竭是一种常见的心脏疾病，其中慢性心力衰竭是其长期表现形式。本篇文章将为大家介绍慢性心力衰竭的诊断治疗指南，帮助大家更好地了解和治疗这种疾病。 慢性心力衰竭是指心脏无法有效地将血液泵送到身体各部位，导致身体各器官和组织缺氧和代谢产物堆积的一种病理状态。这种疾病多见于老年人、患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的人群。慢性心力衰竭患者通常会出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，严重时可能导致死亡。 临床症状：慢性心力衰竭患者通常会出现呼吸困难、乏力、水肿等症状。医生会询问患者的病史，了解症状的严重程度和发展情况。 体征：慢性心力衰竭患者通常会出现血压升高、心率加快、心脏扩大等症状。医生会进行体格检查，观察患者的体征，判断心脏的功能状态。 影像学检查：医生可以通过心电图、超声心动图、X线胸片等影像学检查方法，观察心脏的结构和功能变化，判断是否患有慢性心力衰竭。血液检查：血液检查可以检测患者的肌钙蛋白、B型钠尿肽等生物标
志物，这些指标的升高可能提示慢性心力衰竭的发生。 慢性心力衰竭的治疗通常包括药物治疗和非药物治疗两个方面： 药物治疗：药物治疗主要包括利尿剂、强心剂、扩血管药物等。利尿剂可以帮助患者排出多余的液体，减轻水肿症状；强心剂可以增强心脏收缩力，提高心输出量；扩血管药物可以扩张血管，减轻心脏负担。药物治疗需要医生根据患者的病情进行个体化调整，患者切勿自行更改剂量或停药。 非药物治疗：非药物治疗包括心理辅导、运动训练、饮食调整等。心理辅导可以帮助患者缓解焦虑和压力，提高治疗依从性；运动训练可以增强患者的体质，改善心肺功能；饮食调整可以控制患者的体重和血脂，有利于病情的控制。非药物治疗需要患者在医生的指导下进行，切勿盲目进行。 慢性心力衰竭是一种常见的病理状态，对患者的生命健康产生严重的影响。正确的诊断和治疗是改善患者生活质量、延长寿命的关键。本篇文章为大家介绍了慢性心力衰竭的诊断治疗指南，包括了解疾病、诊断方法和治疗措施等方面。希望大家能够认真阅读，积极自己的健康状况，如有疑虑或出现相关症状，请及时就医诊治。
ESC、ACC/AHA慢性心力衰竭诊疗指南解读（全文版） 心力衰竭是各种心血管疾病进展的最后阶段,随着对心血管疾病治疗方法的改进和人口寿命的延长,心力衰竭的发生率逐年增加,已成为主要的公共卫生问题。 在过去的10~15年间,心力衰竭的治疗模式发生了很大变化,治疗目的已从过去的“改善血液动力学”转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑、提高生活质量和延长寿命”。随着循证医学证据的不断增加,有关心力衰竭的诊疗指南和建议不断推出与更新,其中影响较大并为大多数人接受的有美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)的《成人慢性心力衰竭诊疗指南》和欧洲心脏病学会(ESC)的《慢性心力衰竭诊疗指南》。这两个指南都对慢性心力衰竭的诊断和治疗进行了详细的论述,从慢性心力衰竭的诊断、治疗到预后评估;从使用某类药物的循证医学证据到应用原则、使用方法和注意事项;从药物治疗到非药物治疗;甚至对病人及家属的宣教、护理与随访等。两指南随着证据的更新与增加不断修订,而在写作格式和侧重点上又各有特点。 两指南2005年修订版均对慢性心力衰竭的定义、临床表现、诊断和防治进行了详细的论述,其中ESC指南用较大篇幅介绍了心力衰竭的诊断,对各种诊断手段在心力衰竭诊断中的应用和价值进行了更为详细的阐述,
对临床医师选择诊断措施具有更强的指导意义。ESC指南在治疗方面以各类药物为线索,详细介绍各类药物在心力衰竭治疗中的具体应用。相比之下,ACC/AHA指南在诊断方面的阐述较为简略,而对治疗的介绍更为详尽。ACC/AHA指南从2001年版开始按疾病的发生、发展过程对慢性心力衰竭提出了新的补充分期,将心力衰竭分为A、B、C、D 4个阶段。该分级方法是对纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方法的补充,而不是替代(NYHA分级主要是对该分级阶段中阶段C和D病人症状严重性的分级)。补充分级方法包括进展为心力衰竭的危险因素(A阶段)和心脏结构变化(B 阶段),提出在左室功能不全或症状出现之前采取治疗措施可降低心力衰竭的病残率和死亡率,强调医患均应高度重视并控制这些危险因素,从源头阻断心血管事件链,切实做到以预防为主,阻断心力衰竭的发生和发展。在治疗方面,ACC/AHA指南不是根据药物分类进行叙述,而是根据不同的分级阶段分层阐述,为各级医师提供了各阶段的详细诊疗方案,更易具体实施。并且提供了更多的循证医学证据,医师可根据每个病人的具体情况制定个体化诊疗方案。 随着循证医学证据的不断增加,ESC、ACC/AHA2005年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》修订版均对2001年版的诊疗建议进行了适当的调整,虽然两份指南的叙述方式和侧重点不同,但对内容的修订基本一致,主要包括以下几个方面: 1.在对心力衰竭病人初次进行临床评价的建议中增加了新的内容
ESC2021慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 ESC 2021慢性心力衰竭的 诊断与治疗指南 前言 第一章慢性心衰的诊断第一节绪论方法学 第二节流行病学 第三节描述心衰的术语（一）急性与慢性心衰 （二）收缩性与舒张性心衰（三）心衰的其它描述性术语（四）慢性心衰的定义第四节欧洲心衰的病因 识别潜在的可逆转诱因的重要性 第五节与诊断相关的心衰症状的病理生理表现第六节临床实践中诊断心衰的可能方法（一）症状和体征在心衰诊断中的作用（二）症状和心衰的严重程度（三）心电图 （四）胸部X线检查 （五）血液学和生化检查（六）利钠肽 （七）超声心动图 （八）其它可考虑的非侵入性检查（九）肺功能检查（十）运动试验 （十一）侵入性检查 （十二）除利钠肽外评价神经内分泌的检查 （十三）动态心电图（Holter）和长时间ECG记录（LTER）（十四）临床实践中心衰诊断的必备条件（十五）预后 第二章心衰的治疗第一节绪论 第二节心衰的治疗目的第三节心衰的预防 第四节慢性心衰的处理第五节非药物治疗 （一）一般建议和措施 （二）休息、锻炼和锻炼训练第六节药物治疗
1 （一）血管紧张素转换酶抑制剂（二）利尿剂（三）保钾利尿剂 （四）β-肾上腺素受体阻滞剂（五）醛固酮受体拮抗剂 （六）血管紧张素II受体阻断剂（七）强心甙 （八）血管扩张剂 （九）正性肌力药物治疗（十）抗栓治疗 （十一）抗心律失常治疗（十二）氧疗 第三章外科手术和相关器械治疗 第一节血运重建术、二尖瓣手术和心室重建（一）血运重建术（二）二 尖瓣手术（三）左心室重建第二节起搏器治疗 第三节心脏替代治疗：心脏移植、心室辅助装置和人工心脏第四节超滤治疗 第四章药物治疗的选择和时机 第一节左室射血分数正常心衰的治疗第二节老年患者心衰的治疗第三节心 律失常的治疗 第五章有症状的左室收缩功能异常合并心绞痛或高血压的治疗第六章护理与随访 前言 指南和专家共识文件的目的是把关于某一特定问题的相关证据综合起来，帮助医生评 价某一特定诊断或治疗措施的益处和风险，帮助其制定临床方案。近年来，欧洲 心脏病协会（ESC）和不同的组织及其它有关协会已经制定了许多指南和专家共识文件， 如果指南的制定过程没有严格的质量控制保证，这种泛滥就会使指南失去权威性和真实性，这就是ESC和其它组织建议对指南进行规范和发布的原因之一。 尽管已确立了高质量指南和专家共识文件的标准，最近对1985~1998年间发表于有影 响杂志上的指南和专家共识文件进行的调查发现，许多情况下这些标准并未被遵守。因此，指南和建议采用易解读的形式非常重要，随后还必须对指南的执行过程进行很好的指导。 评价指南是否提高临床实践质量和卫生资源有效利用的工作也已进行。 ESC实践指南委员会（CPG）指导和协调专家工作组完成新指南的准备工作。要求所有入选写作组的专家提供其可能涉及的具有实质性或潜在性利益冲突关系的公开声明，这些 资料在ESC总部存档。委员会也负责这些指南、专家共识文件和声明的最终确定。
2023中国透析患者慢性心力衰竭管理指南要点解读（全文） 摘要：《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》针对透析患者的心力衰竭诊断、危险因素管理、血液透析管理、腹膜透析管理、药物管理及其他管理等问题做了系统介绍。但是，笔者基于目前研究证据进行分析，认为该指南在N末端B型利钠肽前体评估、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂疗效、降压治疗、贫血治疗、医疗器械治疗等方面存在问题。文章对此进行解读并提出推荐意见，以指导临床医生正确认识该指南，避免机械照搬执行，保障医疗安全。 关键词：透析；慢性心力衰竭；N末端B型利钠肽前体；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；指南；解读 慢性心力衰竭是透析患者常见的并发症和死亡病因。432例透析患者平均随访41个月的前瞻性多中心队列研究中，开始透析治疗时31%的患者合并心力衰竭，透析过程中25%患者新发心力衰竭，基线合并心力衰竭患者中56%患者随访期间复发；基线合并心力衰竭患者的中位生存期为36个月，而无心力衰竭患者为62个月[1]。2020年日本维持性透析患者的第一位死亡病因为心力衰竭，占全部死亡病因的22.4%[2]。2022年《中华肾脏病杂志》发表了中华医学会肾脏病学分会和中关村肾病血液净化创新联盟制定的《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》（简称指南），针对透析患者的心力衰竭诊断、危险因素管理、血液透析（hemodialysis，HD）
管理、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）管理、药物管理及其他管理等问题做了系统介绍[3]。 但是，笔者认为该指南在N末端B型利钠肽前体（N-terminal proB type natriuretic peptide，NT-proBNP）评估、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）疗效、降压治疗、贫血治疗、医疗器械治疗等方面的论述存在问题。本文基于目前研究证据进行解读，提出推荐意见，目的在于指导临床医生正确认识该指南，有效诊治HD患者合并的慢性心力衰竭，保障医疗安全。 1 B型利钠肽（B type natriuretic peptide，BNP）和NT-proBNP对诊断透析患者心力衰竭的临床价值尚未确定 1.1 BNP和NT-proBNP是非透析患者合并急性心力衰竭以及排除慢性心力衰竭的标志物，但不能作为慢性心力衰竭的诊断标准多部国内外临床实践指南推荐BNP和NT-proBNP作为心力衰竭首选血清标志物[4-6]。NT-proBNP国际专家共识指出NT-roBNP≥300 ng/L诊断急性心力衰竭的准确率优于临床诊断；NT-proBNP<125 ng/L可排除慢性心力衰竭，但NT-proBNP≥125 ng/L不适合作为慢性心力衰竭的诊断标准[7]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议BNP<35 ng/L或NT-proBNP<125 ng/L作为排除慢性心力衰竭的标准[5]。 1.2 HD患者的多种病理生理机制均影响血BNP和NT-proBNP水平
【基层常见疾病诊疗指南】慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019 年） 单位：中华医学会中华医学会杂志社中 华医学会全科医学分会中华医学会《中华全 科医师杂志》编辑委员会心血管系统疾病基 层诊疗指南编写专家组 本文刊于：中华全科医师杂 志,2019,18(10): 936-947 一、概述 （一）定义心力衰竭（心衰）是一种临床 综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常 导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床 综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力 （活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外 周水肿）。（二）流行病学中国心衰注册登记 研究对国内132家医院13 687例心衰患者数 据进行分析，心衰患者住院死亡率为4.1%[1]。 国外研究显示，慢性心衰影响全球约2%的成 年人口。心衰的患病率与年龄相关，<60岁人 群患病率<2%，而≥75岁人群可>10%。此外， 由于人口的老龄化和对急性心血管疾病的治疗 进展，预计在未来20年内，心衰的患病率将 增加25%[2]。（三）分类及诊断标准依据左心 室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF），将心衰分为射血分数降低 的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）、射血分数保留的 心衰（heart failure with preserved ejection
fraction, HFpEF）和射血分数中间值的心衰 （heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF），3种心衰类型的定义见 表1[3]。根据心衰发生的时间、速度、严重程 度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心 脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢 性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上 称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失 代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心 衰。 （四）心衰发生、发展的4个阶段根据心衰的发生、发展过程，分为4个阶段[4]，各阶 段的定义和患者群见表2。 二、病因和发病机制 （一）病因及诱因心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。由于经济发展水平和地域的 不同，引起心衰的主要病因（或病因构成）不 尽相同。中国心衰注册登记研究分析结果显示， 心衰患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心 病）占49.6%、高血压占50.9%，风湿性心脏 病在住院心衰患者中占的比例为8.5%。心衰 患者心衰加重的主要诱因为感染（45.9%）、 劳累或应激反应（26.0%）及心肌缺血 （23.1%）[1,5]。 （二）病理生理心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构。导致心衰进展的2个关键