残疾人康复档案填表说明(1)

编号：残疾人精确痊愈服务档案（2017—2020 年）姓名山东省泰安市市县镇（街道）村（社区）目录1、痊愈需求检查表2、痊愈服务记录3、痊愈服务评估出诞辰姓名性别男□女□年代日民族期与残疾人配偶□父亲母亲□兄弟姐妹□祖联系监护人姓名父亲母亲□邻居□其余□关系电话残疾人家庭地址有□无□证婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□主要生活来源个人所得□家庭奉养□不按期社会救援□享受最低生活保障（城市）□享受五保奉养（乡村）□医疗保障情享受城镇员工基本医疗保险□享受乡村合作医疗□获得医疗、痊愈救援□有况其余医疗保险□花费所有自理□生活自理程完整自理□需别人部分帮助□完整依靠别人帮助□度视力：□（盲□低视力□）听力：□语言：□（失语□发音阻碍□其余□）主要残疾肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/ 缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其余□）智力：□精神：□痊愈需求检查表痊愈服务记录服务残疾人服务日期服务状况服务机构人员或监护署名人署名服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日年服务项目：月日服务频率：服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日服务项目：年服务频率：月日服务周期：年代日至年代日（可另加页）痊愈服务评估说明：各项痊愈服务每半年评估一次年度残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□残疾人或监护人（署名）：服务成效：优秀□一般□较差□下年度痊愈服务建议（文字描绘）评估人（署名）：评估日期：年度残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□残疾人或监护人（署名）：服务成效：优秀□一般□较差□下年度痊愈服务建议（文字描绘）评估人（署名）：评估日期：年度残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□残疾人或监护人（署名）：服务成效：优秀□一般□较差□下年度痊愈服务建议（文字描绘）评估人（署名）：评估日期：年度残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□残疾人或监护人（署名）：服务成效：优秀□一般□较差□下年度痊愈服务建议（文字描绘）评估人（署名）：评估日期：年度残疾人痊愈服务满意程度：特别满意□满意□不满意□残疾人或监护人（署名）：服务成效：优秀□一般□较差□下年度痊愈服务建议（文字描绘）评估人（署名）：评估日期：。

社区残疾人康复服务档案一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁残疾类型：XX家庭成员：XXX二、康复需求评估1.残疾类型及程度评估：根据患者残疾类型及程度，进行专业评估，确保提供合适的康复服务。

2.生活自理能力评估：对患者生活自理能力进行评估，包括进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，以确定康复服务的重点。

三、康复目标制定1.生活自理能力提升：制定康复目标，帮助患者提高生活自理能力，如通过康复训练增强肢体功能，提高进食和穿衣能力等。

2.社交能力培养：帮助患者改善社交能力，提高沟通合作能力，鼓励积极参与社区活动，促进社交互动，减轻其心理压力。

4.康复技能培训：根据患者的残疾类型和程度，提供相关的康复技能培训，如肢体康复训练、语言康复训练等。

四、康复服务计划1.生活自理训练：安排康复专业人员进行生活自理能力训练，包括进食、洗漱、穿衣等方面的训练，以提高患者自理能力。

2.康复技能训练：根据患者的具体情况，提供相应的康复技能训练，如肢体康复训练、语言康复训练等，以帮助患者提升功能能力。

五、康复效果评估1.生活自理能力改善评估：对患者的生活自理能力进行再评估，衡量康复效果，看是否达到预定的康复目标。

2.社交能力改善评估：通过观察患者的社交互动情况，评估其社交能力的改善情况。

3.心理健康改善评估：通过相关心理测试工具和专业评估，评估患者的心理健康水平的改善情况。

4.康复技能运用评估：通过观察患者的康复技能运用情况，评估其康复技能的掌握程度和应用能力。

六、康复服务记录1.记录每次康复服务的具体内容和时间。

2.记录患者康复过程中的重要事项和变化，如生活自理能力提升情况、社交互动情况、心理变化等。

3.记录患者家庭成员的参与情况和反馈意见。

4.记录康复技能训练的进展和效果。

七、其他1.康复资源整合：整合社区内的康复资源，提供更全面、便捷的康复服务。

2.康复宣传教育：开展康复宣传教育活动，提高社区居民对残疾人康复的认识和理解。

1残疾人康复服务档案残疾人康复服务档案1. 案卷目录1.1 基本信息- 客户姓名：- 性别：- 年龄：- 联系号码：1.2 医学评估报告a) 病史摘要：包括既往病史、家族遗传情况等。

b) 主诉和现状描述：客户的主观感受以及当前身体功能状态。

1.3 康复计划与治疗方案a) 目标设定：明确康复过程中希望达到的效果，如恢复某项生活技能或改善特定身体机能。

b）具体措施: 描述实施各种物理治疗、心理辅导、职业训练等手段，并制定时间表。

2.医学检查结果记录记录所有相关医学检查项目（例如X光片,CT扫描,MRI），并注明日期和结论。

3.药物处方制作一张详尽列出所开给患者使用的任何药品名称，剂量和频率说明的清单。

4.运动/锻⁠ ⁠ 练习日志记录患者参与的康复运动或锻炼活动，包括日期、时间和持续时间。

5.心理评估报告描述客户在康复过程中所面临的心理问题，并提供相应解决方案。

6. 职业训练记录记录职业治疗师对于残障人士进行技能培养及逐步恢复工作能力等相关情况。

7. 辅助器具使用记录如果有任何辅助设备（如轮椅、义肢）被分配给该客户，则需要详述其类型以及使用频率。

8. 家属/护理员反馈意见收集家属或护理员关于服务质量和效果的反馈信息，以便进一步改善服务内容。

9.其他附件：- 医学检查结果副本- 应用程序表格法律名词注释：1) 残疾人：指因为生态环境变化引起身体功能缺失而导致行动受限制并需特定支援措施才可实现社会融合平等权利享有机会公民；2) 康复计划：是通过医学手段来促使残障个体尽可能地达到生理、心理和社会适应的最佳状态；3) 职业训练：指通过培养残障人士特定技能，使其具备就业或自谋职业的能力。

本文档涉及附件：1. 医学检查结果副本2. 应用程序表格。

.SL6编号：残疾人康复服务档案（2006—2010年）姓名广东省省深圳市地、市区、县（市）街道、乡镇社区、村全国残疾人康复工作办公室编制目录1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估使用说明残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾人的迫切需求。

在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。

依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。

为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中国残疾人康复协会相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2006年-2010年）。

该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。

填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。

“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。

二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。

“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。

服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行。

内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。

“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

编号：
残疾人康复服务档案
（2020—2024年）
姓名
省
地、市区、县（市）
街道、乡镇社区、村
目录
1、使用说明
2、康复需求调查表
3、康复服务记录
4、康复服务评估
使用说明
一、康复需求调查表
此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。

填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。

“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。

二、康复服务记录
康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。

“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。

服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

三、康复服务评估
康复服务评估于每年第四季度进行。

内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。

“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。

康复需求调查表
康复服务记录
5
康复服务评估。

残疾人康复服务档案残疾人康复服务档案
1.服务对象基本信息
1.1 姓名
1.2 性别
1.3 年龄
1.4 住址
1.5 联系方式
2.残疾类型及程度评估
2.1 残疾类型
2.2 残疾程度评估结果
3.康复需求评估
3.1 日常生活能力评估
3.2 社交和沟通能力评估
3.3 动作功能评估
3.4 认知功能评估
3.5 康复设备和辅助工具需求评估
4.康复目标制定
4.1 确定主要康复目标
4.2 制定可量化的目标指标
4.3 设定康复时间表
5.康复服务计划
5.1 康复服务种类选择
5.2 接受康复服务的频率和时长
5.3 康复服务计划的具体内容
6.康复服务执行和跟踪
6.1 定期康复服务的执行记录
6.2 定期评估康复效果
6.3 针对康复进展调整服务计划
7.康复服务终结和后续跟进
7.1 判定康复目标达成或无法达成 7.2 终结康复服务，并记录终结原因 7.3 提供后续康复服务建议
附件：
附件1：残疾类型和程度评估表
附件2：康复需求评估表
附件3：康复服务计划表
附件4：康复服务执行记录表
附件5：康复服务终结报告
法律名词及注释：
1.残疾人保障法：《中华人民共和国残疾人保障法》是中华人民共和国的一部法律，旨在保障残疾人的基本权益，并促进残疾人康复、教育、就业等领域的发展。

2.社会福利机构：指为提供养老、康复、社会救助、福利、教育、培训、就业等服务而设立的非营利性组织或机构。

3.残疾程度评估：通过对残疾人进行身体、认知、精神和社交等方面的评估，确定其残疾程度的程度标准。

表9：肢体残疾康复训练档案姓名省市（地）县（市、区）乡镇（街道）使用说明肢体残疾人的康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》提出的一项重点工程任务。

为使康复训练工作科学、规范的开展，有效改善肢体残疾人的康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在总结以往康复训练档案基础上，结合新的训练任务和各地实际工作需要，制定了《肢体残疾康复训练档案》，供各地实施肢体残疾康复训练任务使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练流程的各个环节，对规范实施康复训练有重要的意义。

现就档案的使用方法说明如下：一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家庭成员配合的肢体残疾人作为训练对象，纳入康复训练重点工程任务。

由康复员填写“训练登记”。

（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”进行。

按照评估标准，由康复指导员对训练对象的功能和能力逐项进行评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供依据。

通过中期评估（在康复训练的中期进行），按照“评估标准”，由康复指导员再次对训练对象进行整体评估计分，针对存在的问题调整训练计划。

通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复指导员负责填写。

肢体残疾人康复训练评估内容共13个项目，其中运动功能包括翻身、坐、站、转移、步行或驱动轮椅、上下台阶6项；生活自理能力包括进食、穿脱衣物、洗漱、入厕4项；社会适应能力包括交流、做家务、参与社会生活和集体活动3项。

（三）训练计划康复指导员组织康复员、残疾人及其亲友、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，共同制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困难所确定的训练项目、训练场所、采取的训练方法和预期实现的康复目标等。

肢体残疾人功能康复服务档案
(样表)
编号：
残疾人姓名：
残疾人证号：
签约医生：
区 ( 县)乡镇(街道) 14
基本情况记录表
—15—
综合评估(13项)(评估表一)
16
注：1.此表由康复指导员填写。

2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对13 个项目进行整体评估计分。

3.在训练评估时，服务对象可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。

4.需要补充说明的方面包括肌力，肌张力，具体关节活动度，截肢残端长度、围度等。

—17—
肌力评定(评估表二)
18
肌张力评定(评估表三)
—19—
康复计划表
—20—
服务记录表
21
——
评估与总结。