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注：本工作表来源于北京正丰易科环保技术咨询中心编写的《企业清洁生产审核学员手册》附件B：清洁生产审核工作用表清洁生产审核工作用表0――企业背景调查A节――企业确认A节中所提供的信息将应企业的要求而保密请在下面明确提出（说明）本页后续页码上所记录的信息是否能与企业名称页（即本页）联在一起。
如果您选择下面的“不能”，那么，本页将与后续页码分开并给企业确定一个号码（代码）。
（）不能，即本页后续页码上的信息不能与企业名称页（即本页）联系在一起，除非获得了本公司主管层的认可。
（）能够，即本页后续页码上的信息不是保密的，可与企业名称页（即本页）联系在一起。
―――――――――――――――――――――――――姓名（打印体）姓名（签名）―――――――――――――――――――――――――职位日期1.企业名称：2.成立年份：3.通信地址：4.企业地址（如果不同时）：5.联系人姓名：6.电话号码：7.传真号码：B节――企业概况8. 企业规模装备能力：吨/天吨/年实际产量：吨/天吨/年9.产品范围品种规格产量（吨/年）a.b.c.d.e.10. 原材料消耗a. 吨/年吨/吨产品b. 吨/年吨/吨产品c. 吨/年吨/吨产品d. 吨/年吨/吨产品e. 吨/年吨/吨产品f. 吨/年吨/吨产品g. 吨/年吨/吨产品h. 吨/年吨/吨产品i. 吨/年吨/吨产品j. 吨/年吨/吨产品k. 吨/年吨/吨产品11.产品A12.产品B13.产品C14. 产品D15. 污染控制与废水处理：16. 原水：水量立方米/天水质企业有没有原水处理设施？（）有，（）没有。
如果有，请描述。
17. 化学品：a. 吨/年b. 吨/年c. 吨/年d. 吨/年e. 吨/年f. 吨/年g. 吨/年18. 能源煤吨/年燃料油千升/年燃气立方米/年电力外购千瓦时/年自产千瓦时/年其它（请指明种类并标明单位）E节――企业排放19. 流量测定：描述计算废水流量所采用的测量装置。
第一阶段工作表1-1 审核小组成员表注：若仅成立一个审核小组，则依次填写即可，若分别成立审核领导小组和工作小组，则可分为两表或在一表内隔开填写。
工作表1-2 审核工作计划表第二阶段工作表2-1 输入物料汇总表工段名称：工作表2-1 输入物料汇总表（续）工段名称：注：（1）按工段分别填写（2）“输入物料”指生产中使用的所有物料其中有些未包含在最终产品中，如：清洁剂、润滑油脂等。
（3）物料号应尽量与工艺流程图上的号一致。
（4）“物料功能”，指原料、产品、清洁剂、包装材料等。
（5）“输送方式”，指管线、槽车、卡车等。
（6）“包装方式”指200生容器、纸袋、罐等。
（7）“储存方式”，指有掩盖、仓库、无掩盖、地上等。
（8）“内部运输方式”，指用泵、叉车、气动运送、输送带等。
（9）“包装材料管理”，指排放、清洁后重复使用、退回供应商、押金系统等。
（10）“库存管理”，指先出或后进先出。
工作表2-2 产品汇总工段名称：注：（1）这些产品号应尽量与工艺流程图上号相一致。
工作表2-3 废弃物特性表工段名称：工作表2-4 企业历年废弃物流情况表注：（1）备注栏中填写与国内同类先进企业的对比情况（2）其他栏中可填写物料流失情况工作表2-5 企业废弃物产生原因分析表工作表2-6 清洁生产目标一览表第三阶段工作表3-1 审核重点单元操作功能说明表工作表3-2 审核重点物流实测准备表工作表3-3 审核重点物流实测数据表注：备注栏中填写取样时的工况条件。
工作表3-4 审核重点废弃物产生原因分析表第四阶段工作表4-1 方案汇总表工作表4-2 方案的权重总和计分排序表（根据实际情况使用）工作表4-3 方案筛选结果汇总表工作表4-4 方案说明表工作表4-5 无/低费方案实施效果的核定与汇总表第五阶段工作表5-1 方案经济审核指标汇总表工作表5-2 方案简述及可行性分析结果表第六阶段工作表6-1 已实施的无/低费方案环境效果对比一览表工作表6-5 已实施清洁生产方案实施效果的核定与汇总工作表6-6 审核前后企业各项单位产品指标对比表第七阶段工作表7-1 持续清洁生产计划。
附录 A（规范性）清洁生产审核评估申请表表A.1 清洁生产审核评估申请表附录 B（规范性）报告编制要求B.1 清洁生产审核报告编制要求B.1.1 格式要求格式应满足下列要求：a)全文使用仿宋字体、小四号字、行距用最小值24磅、标题文字要加粗；b)一级标题加粗黑体、三号、左对齐；次级标题仿宋、四号、加粗；c)图、表、照片中的文字说明，应用五号仿宋体字。
B.1.2 内容要求依据HJ 469—2009中的相关要求编制清洁生产审核报告。
B.1.3 封面要求应统一清洁生产审核报告的封面格式，封面格式要求见图B.1～图B.2。
图B.1 清洁生产审核报告封面（封一）格式图B.2 清洁生产审核报告封面（封二）格式B.2 清洁生产审核验收报告编制要求B.2.1 格式要求格式应满足下列要求：a)全文使用仿宋字体、小四号字、行距用最小值24磅、标题文字要加粗；b)一级标题加粗黑体、三号、左对齐；次级标题仿宋、四号、加粗；c)图、表、照片中的文字说明，应用五号仿宋体字。
B.2.2 内容要求依据HJ 469—2009中的相关要求编制清洁生产审核验收报告。
B.2.3封面要求应统一清洁生产审核验收报告的封面格式，封面格式要求见图B.3～图B.4。
图B.3 清洁生产审核验收报告封面（封一）格式图B.4 清洁生产审核验收报告封面（封二）格式附录 C（规范性）清洁生产审核专家预审指标表、评估评分表表C.1 《清洁生产审核报告》专家预审指标表表C.2 清洁生产审核评估评分表评估企业名称：日期：表C.2 清洁生产审核评估评分表(续)附录 D（规范性）清洁生产审核评估技术审查意见表D.1 清洁生产审核评估技术审查意见。
清洁生产审核调查表需提供的报表及资料：1、企业前三年的能源统计报表（每年12月份的P201表）2、企业前三年的水资源消耗报表（每年12月份的P206表）3、提供企业前三年的经济指标报表(每年12月份的B201表、B202表)4、提供企业前三年的企业环保报表5、提供企业近四年的度与政府签订的节能减排责任状（含当年）6、提供企业环评报告书7、提供企业环评报告书批复文件8、提供“三同时”验收复印件9、提供企业上一年度环境监测报告复印件（废水、噪声、废气、烟尘等10、提供主要耗能设备效率测试报告、水平衡测试报告、电平衡测试报告、热平衡测试报告、能源审计报告、能源监察报告等。
以上资料：电子版及纸质版均可。
一、企业概况调查1、基本信息2、简单介绍发展历史：3、企业近三年能源原材料节约及污染减排投入情况4、公司获得荣誉（提供照片或复印件）5、企业管理调查提供企业主要的管理制度等6、企业认证情况：质量管理体系、环境管理体系、职业健康管理体系等认证及通过时间二、企业员工及组织机构情况调查人员素质状况表组织机构图（请按企业实际情况描述）三、资源能源消耗调查近三年产量产值状况企业xx年逐月完成总产值情况公司近三年原材料消耗量统计表公司近三年辅助材料消耗量统计表公司近三年能源消耗量统计表公司近三年各部门能源消耗量统计表-电力公司近三年各部门能源消耗量统计表-水资源公司近三年各部门能源消耗量统计表-蒸汽公司近三年各部门能源消耗量统计表-原煤xx年能源逐月消耗量统计表11月38.61 24.8512月38.63 23.30四、工艺流程调查1、工艺流程图调查（提供各工艺流程图，含三废处理）2、工艺流程功能说明操作单元功能说明表注：操作单元为工艺流程图中的工艺环节（操作）名称，再对其进行功能描述，备注中对废物成份进行简单描述。
有几种生产工艺（产品）写几份。
五、设备调查生产设备详细清单水泵设备详细清单风机设备详细清单辅助及公用设备详细清单六、能源三级计量调查1、供用水计量网络图2、电计量网络图七、企业环保治理情况调查环保设施调查表污染物排放量调查表环保管理机构及制度调查表审核咨询单位：联系人：手机 QQ：公司电话：公司邮箱：。
清洁生产审核表一、审核目的本文档旨在描述清洁生产审核表的内容和执行细则，以便组织和开展日常的清洁生产审核工作，确保生产过程中的环境保护和资源利用的合理性，达到减少环境污染和资源浪费的目标。
二、审核范围清洁生产审核表适用于各类生产企业或单位，包括但不限于工业生产、农业生产、服务行业等各个领域。
三、审核内容清洁生产审核内容包括但不限于以下几个方面：1.生产过程中的废水产生与处理情况；2.生产过程中的废气排放与控制情况；3.能源使用与节约情况；4.原材料购进、使用与节约情况；5.产品包装及废弃物处理情况；6.企业内部清洁生产管理体系建设及执行情况；7.其他与环境保护、资源利用相关的审核内容。
四、审核表样序号审核项目内容要点状态1 废水处理水量、水质参数、处理设备状况□通过□不通过2 废气排放排放标准、治理设备运行状况□通过□不通过3 能源使用能耗、能效、节能措施执行情况□通过□不通过4 原材料使用原材料种类、用量、节约措施□通过□不通过5 产品包装包装材料、包装方式、可回收利用情况□通过□不通过6 废弃物处废弃物分类、处理方式、资源化利用情况□通过□不通理过7 管理体系清洁生产相关文件、人员培训、内部审核情况□通过□不通过五、审核流程1.由专门审核人员或审核组进行清洁生产审核；2.按照审核表内容逐项逐项进行审核，记录审核情况；3.将审核结果进行汇总分析，提出改进意见和建议；4.向企业负责人和相关部门提供审核报告，督促改进措施的实施。
六、审核记录审核记录应当详细记录每个审核项目的审核结果，包括通过与否的判定和原因说明。
审核记录应保存至少3年，供清洁生产审核结果的评估和追溯参考。
七、审核结果评定根据审核记录和审核流程，对企业的清洁生产状况进行评定，分为合格和不合格两种情况。
对于不合格的部分，应提出整改建议，并督促企业尽快落实改进措施。
八、审核总结清洁生产审核表是企业实施清洁生产管理的重要工具，通过定期审核能够及时发现存在的问题并及时解决，促进企业向着更环保、更高效的方向发展。
企业清洁生产审核工作用表前言根据工作需要,本书将企业清洁生产审核常用表格汇总列出。
使用说明：1.本书的审核工作用表是为清洁生产审计人员的工作方便而专门设计的。
基本上涵盖了审计过程中所需调查的数据、材料以及工作内容。
2.审核工作用表与审核七阶段相对应，按各阶段的序号排列，共由41张表组成，其中第一阶段2张表，第二阶段13张表，第三阶段5张表，第四阶段6张表，第五阶段4张表，第六阶段9张表，第七阶段2张表。
3.审核工作用表是为一般企业设计的通用的调查工作用表，审核人员可根据不同企业的实际情况进行复制、修改和补充。
4.审核工作用表为审核人员工作时使用，并不要求将全部表格作为审核报告的内容，但根据清洁生产审核报告编制要求，部分表格将进入审核报告之中。
制表审核第页共页注：若仅设立一个审核小组，则可依次填写即可，若分别设立了审核领导小组和工作小组，则可分成两表或在一表内隔开填写制表审核第页共页工作表2-1 企业简述制表审核第页共页工作表2-2资料收集名录制表审核第页第页工作表2-3 环保设施状况表设施名称处理废弃物种类建成时间折旧年限建投投资（万元）设计处理量实际处理量年运行费（万元）年耗电量（千瓦时）运行天数（天/年）（天/月）监测频率（次/月）设施运行效果制表审核第页共页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。
工作表2-4 企业环保达标及污染事故调查表制表审核第页共页工作表2-5 工段生产情况表制表审核第页共页工作表2-6 产品设计信息产品名称制表审核第页共页工作表2-6 产品合计信息（续）产品名称制表审核第页共页工作表2-7 输入物料汇总表工段名称制表审核第页共页工作表2-7 输入物料汇总表（续）工段名称制表审核第页共页注：（1）按工段分别填写（2）“输入物料”指生产中使用的所有物料，其中有些未包含在最终产品中，如清洁剂、润滑油脂等。
（3）物料号应尽量与工艺流程图上的号相一致。
清洁生产审核所需相关图表图1：企业地理位置图图2：企业平面布置图图3：企业组织机构图以及企业概况图4：企业生产工艺流程图图5：企业产品生产关系及污染物排放图图6：企业环保处理设施工艺流程图图7：企业水平衡图及企业物料平衡图图8：企业环保组织结构图附件：1、“三废”最新监测报告2、“十二五”总量文件3、环评报告书（表）4、环境应急预案表2-1 企业基本情况表表2-2 产业政策符合性以及企业近三年环保手续表2-3 企业现有的节能环保制度清单工作表2-4 企业历年原辅料和能源消耗表注：备注栏中填写与国内外同类先进企业的对比情表2-5 输入物料汇总表表2-6 企业生产设备一览表表2-7 公司生产工艺详述表表2-8 主要污染源及污染物表2-9排放的废水水质、水量表2-10主要大气污染物排放情况一览表表2-11外排固体废弃物一览表表2-12 废物特性表车间名称：表 2-13 废水治理情况表表 2-14 废气治理情况表表2-15 公司近两年污染物排放情况表表2-16 主要环保设施建筑物一览表表2-17 废物产生以及能耗、物耗原因分析表表2-18 备选审核重点情况说明表这对项目现状提供国内同行业生产水平表2-19-2国内外同类企业消耗及排污情况并提供同类企业目标指标以及对应指标国内先进水平环利用、加强管理、人员培训等主要方面阐述一下（按照以上格式填写, 即方案名称、方案具体介绍、所需投资费用以及所产生的环境效益和经济效益）现以实施或即将实施的方案。
（已经技改的和将要技改的项目）表2-21-2 高投入方案简述及可行性分析结果表工作表3-1 审核重点单元操作功能说明表工作表3-2 审核重点物流实测准备表工作表3-3 审核重点物流实测数据表注：（1）备注栏填写取样时的工况条件。
（2）实测的三个周期要求连续。
工作表3-4 审核重点各单元操作实测数据汇总注释：输入输出的都要监测，如实填写。
工作表3-5 审核重点废物产生原因分析表注：用语言描述。
第一阶段工作表1-1 审核小组成员表姓名审核小组职务来自部门及职务职称专业职责应投入时间注：若仅成立一个审核小组，则依次填写即可，若分别成立审核领导小组和工作小组，则可分为两表或在一表内隔开填写。
工作表1-2 审核工作计划表阶段工作内容完成时间责任部门及负责人考核部门及人员产出1.筹划与组织2.预审核3.审核4.方案产生和筛选5.中期审核报告6.可行性分析7.方案实施8.持续清洁生产9.审核报告第二阶段工作表2-1 输入物料汇总表工段名称：物料项目物料号：物料号：物料号：物料总类名称物料功能有害成分及特性有害成分浓度总计年消耗量有害成分单位价格年总成本输送方法包装方法储存方法内部运输方法包装材料管理库存管理储存期限工作表2-1 输入物料汇总表（续）工段名称：物料项 目物料号：物料号：物料号：到储存期限的物料供应商是否回收包装材料可能的替代物料可能选择的供应商其他资料注：（1）按工段分别填写（2）“输入物料”指生产中使用的所有物料其中有些未包含在最终产品中，如：清洁剂、润滑油脂等。
（3）物料号应尽量与工艺流程图上的号一致。
（4）“物料功能”，指原料、产品、清洁剂、包装材料等。
（5）“输送方式”， 指管线、槽车、卡车等。
（6）“包装方式” 指200生容器、纸袋、罐等。
（7）“储存方式”，指有掩盖、仓库、无掩盖、地上等。
（8）“内部运输方式”，指用泵、叉车、气动运送、输送带等。
（9）“包装材料管理”，指排放、清洁后重复使用、退回供应商、押金系统等。
（10）“库存管理”，指先出或后进先出。
工作表2-2 产品汇总工段名称：产品项目产品号：产品号：产品号：产品种类名称有害成分特性总计年产量有害成分运输方法包装方法就地储存方法包装能否回收（是/否）储存期限客户是接受其他规格的产品否准备接受其他包装方式其他资料注：（1）这些产品号应尽量与工艺流程图上号相一致。
工作表2-3 废弃物特性表工段名称：1.废弃物名称：2.废弃物特性：化学和物理特性简介（如有分析报告请附上）：有害成分：有害成分浓度（如有分析报告请附上）：有害成分及废弃物所执行的环境标准/法规：有害成分及废弃物所造成的问题：3.排放种类□连续□不连续类型□周期性周期时间□偶尔发生（无规律）4.产生量：5.排放量：最大平均6.处理处置方式7.发生源8.发生形式9.是否发分流□是□否，与何种废弃物合流工作表2-4 企业历年废弃物流情况表近三年年排放量近三年单位产品排放量类别名称实排备注定额废水量废水废气量废气总废渣量有毒废渣炉渣固废垃圾其他注：（1）备注栏中填写与国内同类先进企业的对比情况（2）其他栏中可填写物料流失情况工作表2-5 企业废弃物产生原因分析表原因分类主要废弃物产生源原辅材料和能源技术工艺设备过程控制产品废弃物特性管理员工工作表2-6 清洁生产目标一览表近期目标远期目标序号项目现状绝对量相对量（％）绝对量相对量（％）1234第三阶段工作表3-1 审核重点单元操作功能说明表单元操作名称功能工作表3-2 审核重点物流实测准备表监测项目及频率序号监测点位置及名称项目频率项目频率项目频率项目频率备注工作表3-3 审核重点物流实测数据表实测结果序号监测点名称取样时间备注注：备注栏中填写取样时的工况条件。
清洁生产审核验收登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）安徽省重点企业清洁生产审核验收登记表企业名称（签章）：安徽奔马先端科技联系人：曾家柱联系：验收时间：2021年10月20日表一企业基本情况表二清洁生产方案实施情况无/低费方案中高费方案表三重点企业清洁生产审核绩效表[1]：节能降耗的经济效益以当年12月底的当地市场价计算；削减污染物排放的经济效益是指因开展清洁生产审核、实施清洁生产方案而减少的排污费、末端治理设施、材料及其运行费等。
[2]：污染物产生量削减情况计算中企业产量统一按审核后当年产量计。
表四验收结论表3.2 安全防护用品（具）进场验收登记表注：1．防护用品（具）类别有：（1）个人劳动防护用品；（2）安全防护用具；（3）构配件及材料。
2．安全防护用品（具）应按类别登记，分类归档。
表3.2 安全防护用品（具）进场验收登记表注：1．防护用品（具）类别有：（1）个人劳动防护用品；（2）安全防护用具；（3）构配件及材料。
2．安全防护用品（具）应按类别登记，分类归档。
表3.2 安全防护用品（具）进场验收登记表注：1．防护用品（具）类别有：（1）个人劳动防护用品；（2）安全防护用具；（3）构配件及材料。
2．安全防护用品（具）应按类别登记，分类归档。
表3.2 安全防护用品（具）进场验收登记表注：1．防护用品（具）类别有：（1）个人劳动防护用品；（2）安全防护用具；（3）构配件及材料。
2．安全防护用品（具）应按类别登记，分类归档。
消毒剂证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门消毒剂证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门消毒剂证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门消毒剂证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门消毒剂证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门消毒剂证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门消毒剂证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门消毒剂证件审核登记表消毒剂证件审核登记表消毒剂证件审核登记表消毒器械证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门消毒器械证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门消毒器械证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门一次性医疗器械、器具证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门一次性医疗器械、器具证件审核登记表注：此表一式两份，一份留医院感染管理科，一份交采购部门消毒药械管理记录。
