清洁生产审核评估技术审查意见样表

附录 A（规范性）清洁生产审核评估申请表表A.1 清洁生产审核评估申请表附录 B（规范性）报告编制要求B.1 清洁生产审核报告编制要求B.1.1 格式要求格式应满足下列要求：a)全文使用仿宋字体、小四号字、行距用最小值24磅、标题文字要加粗；b)一级标题加粗黑体、三号、左对齐；次级标题仿宋、四号、加粗；c)图、表、照片中的文字说明，应用五号仿宋体字。

B.1.2 内容要求依据HJ 469—2009中的相关要求编制清洁生产审核报告。

B.1.3 封面要求应统一清洁生产审核报告的封面格式，封面格式要求见图B.1～图B.2。

图B.1 清洁生产审核报告封面（封一）格式图B.2 清洁生产审核报告封面（封二）格式B.2 清洁生产审核验收报告编制要求B.2.1 格式要求格式应满足下列要求：a)全文使用仿宋字体、小四号字、行距用最小值24磅、标题文字要加粗；b)一级标题加粗黑体、三号、左对齐；次级标题仿宋、四号、加粗；c)图、表、照片中的文字说明，应用五号仿宋体字。

B.2.2 内容要求依据HJ 469—2009中的相关要求编制清洁生产审核验收报告。

B.2.3封面要求应统一清洁生产审核验收报告的封面格式，封面格式要求见图B.3～图B.4。

图B.3 清洁生产审核验收报告封面（封一）格式图B.4 清洁生产审核验收报告封面（封二）格式附录 C（规范性）清洁生产审核专家预审指标表、评估评分表表C.1 《清洁生产审核报告》专家预审指标表表C.2 清洁生产审核评估评分表评估企业名称：日期：表C.2 清洁生产审核评估评分表(续)附录 D（规范性）清洁生产审核评估技术审查意见表D.1 清洁生产审核评估技术审查意见。

工作表1-1审核小组成员表制表审核第页共页注：若仅设立一个审核小组,则依次填写即可，若分别设立了审核领导小组和工作小组，则可分成两表或在一表内隔开填写。

工作表1-2审核工作计划表制表审核第页共页工作表2-1组织简述组织名称:翁源县茂源糖业有限公司所属行业:组织类型:法人代表:龙伟斌地址及邮政编码:翁源县官渡镇六里邮编：512626电话及传真:0751–2653339联系人:陈子京主要产品、生产能力及工艺：公司的主要产品以白砂糖、赤砂糖为主，生产能力为日处理糖3000吨，年生产天数约50~20天，生产工艺为亚硫酸法流程。

关键设备：一、压榨车间：蔗刀机、撕解机、压榨机（五台）；二、锅炉车间：SHS20–2.45/390、SHS35–3.82/450锅炉各一台；三、电力车间：3000KW、1500KW汽轮发电机各一台；四、制炼车间：沉淀池、蒸发罐、煮糖罐、加热器、离心分蜜机等。

年末职工总数：370技术人员总数：57人企业固定资产总值：3700万元企业年总产值：5669万元年总利税：建厂日期：投产日期：其他：制表审核第页共页工作表2-2资料收集名录制表审核第页共页（吨/时）入口浓度（mg/L）出口浓度/时1185工作表面2-3环保设施状况表设施名称冲灰水净化循环处理废物种类悬浮物建成时间2006、11折旧年限建设投资80（万元）设计处理量4000吨/时实际处理量3000吨/时年运行费25.3（万元）年耗电量65260（千瓦时）运行天数76（天/年）30（天/月）监测频率1（次/月）设施运行效果污染物名称实际处理量平均值最大值平均值最高值最低值平均值最高值最低值污染物去除量说明悬浮物330吨/时380吨2360900000502.4吨/年处理方法及工艺流程简图锅炉除尘水四级砂池滤池沉降池锅炉冲灰水锅炉除尘器复用制表谢统琪审核第页共页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。

（吨/时）入口浓度（mg/L）出口浓度工作表面2-3环保设施状况表设施名称除油池处理废物种类浮油建成时间2006、1折旧年限建设投资1.5（万元）设计处理量100吨/时实际处理量80吨/时年运行费0.5（万元）年耗电量（千瓦时）运行天数70（天/年）30（天/月）监测频率1（次/月）设施运行效果污染物名称实际处理量平均值最大值平均值最高值最低值平均值最高值最低值污染物去除量说明浮油80100无监测1.5吨/年处理方法及工艺流程简图压榨冷却水——→浮油池——→除油——→外排└——→浮油——→锅炉燃烧制表谢统琪审核第页共页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。

清洁生产审核表一、审核目的本文档旨在描述清洁生产审核表的内容和执行细则，以便组织和开展日常的清洁生产审核工作，确保生产过程中的环境保护和资源利用的合理性，达到减少环境污染和资源浪费的目标。

二、审核范围清洁生产审核表适用于各类生产企业或单位，包括但不限于工业生产、农业生产、服务行业等各个领域。

三、审核内容清洁生产审核内容包括但不限于以下几个方面：1.生产过程中的废水产生与处理情况；2.生产过程中的废气排放与控制情况；3.能源使用与节约情况；4.原材料购进、使用与节约情况；5.产品包装及废弃物处理情况；6.企业内部清洁生产管理体系建设及执行情况；7.其他与环境保护、资源利用相关的审核内容。

四、审核表样序号审核项目内容要点状态1 废水处理水量、水质参数、处理设备状况□通过□不通过2 废气排放排放标准、治理设备运行状况□通过□不通过3 能源使用能耗、能效、节能措施执行情况□通过□不通过4 原材料使用原材料种类、用量、节约措施□通过□不通过5 产品包装包装材料、包装方式、可回收利用情况□通过□不通过6 废弃物处废弃物分类、处理方式、资源化利用情况□通过□不通理过7 管理体系清洁生产相关文件、人员培训、内部审核情况□通过□不通过五、审核流程1.由专门审核人员或审核组进行清洁生产审核；2.按照审核表内容逐项逐项进行审核，记录审核情况；3.将审核结果进行汇总分析，提出改进意见和建议；4.向企业负责人和相关部门提供审核报告，督促改进措施的实施。

六、审核记录审核记录应当详细记录每个审核项目的审核结果，包括通过与否的判定和原因说明。

审核记录应保存至少3年，供清洁生产审核结果的评估和追溯参考。

七、审核结果评定根据审核记录和审核流程，对企业的清洁生产状况进行评定，分为合格和不合格两种情况。

对于不合格的部分，应提出整改建议，并督促企业尽快落实改进措施。

八、审核总结清洁生产审核表是企业实施清洁生产管理的重要工具，通过定期审核能够及时发现存在的问题并及时解决，促进企业向着更环保、更高效的方向发展。

企业清洁生产审核工作用表前言根据工作需要,本书将企业清洁生产审核常用表格汇总列出。

使用说明：1.本书的审核工作用表是为清洁生产审计人员的工作方便而专门设计的。

基本上涵盖了审计过程中所需调查的数据、材料以及工作内容。

2.审核工作用表与审核七阶段相对应，按各阶段的序号排列，共由41张表组成，其中第一阶段2张表，第二阶段13张表，第三阶段5张表，第四阶段6张表，第五阶段4张表，第六阶段9张表，第七阶段2张表。

3.审核工作用表是为一般企业设计的通用的调查工作用表，审核人员可根据不同企业的实际情况进行复制、修改和补充。

4.审核工作用表为审核人员工作时使用，并不要求将全部表格作为审核报告的内容，但根据清洁生产审核报告编制要求，部分表格将进入审核报告之中。

制表审核第页共页注：若仅设立一个审核小组，则可依次填写即可，若分别设立了审核领导小组和工作小组，则可分成两表或在一表内隔开填写制表审核第页共页工作表2-1 企业简述制表审核第页共页工作表2-2资料收集名录制表审核第页第页工作表2-3 环保设施状况表设施名称处理废弃物种类建成时间折旧年限建投投资（万元）设计处理量实际处理量年运行费（万元）年耗电量（千瓦时）运行天数（天/年）（天/月）监测频率（次/月）设施运行效果制表审核第页共页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。

工作表2-4 企业环保达标及污染事故调查表制表审核第页共页工作表2-5 工段生产情况表制表审核第页共页工作表2-6 产品设计信息产品名称制表审核第页共页工作表2-6 产品合计信息（续）产品名称制表审核第页共页工作表2-7 输入物料汇总表工段名称制表审核第页共页工作表2-7 输入物料汇总表（续）工段名称制表审核第页共页注：（1）按工段分别填写（2）“输入物料”指生产中使用的所有物料，其中有些未包含在最终产品中，如清洁剂、润滑油脂等。

（3）物料号应尽量与工艺流程图上的号相一致。

清洁生产审核所需相关图表图1：企业地理位置图图2：企业平面布置图图3：企业组织机构图以及企业概况图4：企业生产工艺流程图图5：企业产品生产关系及污染物排放图图6：企业环保处理设施工艺流程图图7：企业水平衡图及企业物料平衡图图8：企业环保组织结构图附件：1、“三废”最新监测报告2、“十二五”总量文件3、环评报告书（表）4、环境应急预案表2-1 企业基本情况表表2-2 产业政策符合性以及企业近三年环保手续表2-3 企业现有的节能环保制度清单工作表2-4 企业历年原辅料和能源消耗表注：备注栏中填写与国内外同类先进企业的对比情表2-5 输入物料汇总表表2-6 企业生产设备一览表表2-7 公司生产工艺详述表表2-8 主要污染源及污染物表2-9排放的废水水质、水量表2-10主要大气污染物排放情况一览表表2-11外排固体废弃物一览表表2-12 废物特性表车间名称：表 2-13 废水治理情况表表 2-14 废气治理情况表表2-15 公司近两年污染物排放情况表表2-16 主要环保设施建筑物一览表表2-17 废物产生以及能耗、物耗原因分析表表2-18 备选审核重点情况说明表这对项目现状提供国内同行业生产水平表2-19-2国内外同类企业消耗及排污情况并提供同类企业目标指标以及对应指标国内先进水平环利用、加强管理、人员培训等主要方面阐述一下（按照以上格式填写, 即方案名称、方案具体介绍、所需投资费用以及所产生的环境效益和经济效益）现以实施或即将实施的方案。

（已经技改的和将要技改的项目）表2-21-2 高投入方案简述及可行性分析结果表工作表3-1 审核重点单元操作功能说明表工作表3-2 审核重点物流实测准备表工作表3-3 审核重点物流实测数据表注：（1）备注栏填写取样时的工况条件。

（2）实测的三个周期要求连续。

工作表3-4 审核重点各单元操作实测数据汇总注释：输入输出的都要监测，如实填写。

工作表3-5 审核重点废物产生原因分析表注：用语言描述。

第一阶段工作表1-1 审核小组成员表姓名审核小组职务来自部门及职务职称专业职责应投入时间注：若仅成立一个审核小组，则依次填写即可，若分别成立审核领导小组和工作小组，则可分为两表或在一表内隔开填写。

工作表1-2 审核工作计划表阶段工作内容完成时间责任部门及负责人考核部门及人员产出1.筹划与组织2.预审核3.审核4.方案产生和筛选5.中期审核报告6.可行性分析7.方案实施8.持续清洁生产9.审核报告第二阶段工作表2-1 输入物料汇总表工段名称：物料项目物料号：物料号：物料号：物料总类名称物料功能有害成分及特性有害成分浓度总计年消耗量有害成分单位价格年总成本输送方法包装方法储存方法内部运输方法包装材料管理库存管理储存期限工作表2-1 输入物料汇总表（续）工段名称：物料项 目物料号：物料号：物料号：到储存期限的物料供应商是否回收包装材料可能的替代物料可能选择的供应商其他资料注：（1）按工段分别填写（2）“输入物料”指生产中使用的所有物料其中有些未包含在最终产品中，如：清洁剂、润滑油脂等。

（3）物料号应尽量与工艺流程图上的号一致。

（4）“物料功能”，指原料、产品、清洁剂、包装材料等。

（5）“输送方式”， 指管线、槽车、卡车等。

（6）“包装方式” 指200生容器、纸袋、罐等。

（7）“储存方式”，指有掩盖、仓库、无掩盖、地上等。

（8）“内部运输方式”，指用泵、叉车、气动运送、输送带等。

（9）“包装材料管理”，指排放、清洁后重复使用、退回供应商、押金系统等。

（10）“库存管理”，指先出或后进先出。

工作表2-2 产品汇总工段名称：产品项目产品号：产品号：产品号：产品种类名称有害成分特性总计年产量有害成分运输方法包装方法就地储存方法包装能否回收（是/否）储存期限客户是接受其他规格的产品否准备接受其他包装方式其他资料注：（1）这些产品号应尽量与工艺流程图上号相一致。

工作表2-3 废弃物特性表工段名称：1.废弃物名称：2.废弃物特性：化学和物理特性简介（如有分析报告请附上）：有害成分：有害成分浓度（如有分析报告请附上）：有害成分及废弃物所执行的环境标准/法规：有害成分及废弃物所造成的问题：3.排放种类□连续□不连续类型□周期性周期时间□偶尔发生（无规律）4.产生量：5.排放量：最大平均6.处理处置方式7.发生源8.发生形式9.是否发分流□是□否，与何种废弃物合流工作表2-4 企业历年废弃物流情况表近三年年排放量近三年单位产品排放量类别名称实排备注定额废水量废水废气量废气总废渣量有毒废渣炉渣固废垃圾其他注：（1）备注栏中填写与国内同类先进企业的对比情况（2）其他栏中可填写物料流失情况工作表2-5 企业废弃物产生原因分析表原因分类主要废弃物产生源原辅材料和能源技术工艺设备过程控制产品废弃物特性管理员工工作表2-6 清洁生产目标一览表近期目标远期目标序号项目现状绝对量相对量（％）绝对量相对量（％）1234第三阶段工作表3-1 审核重点单元操作功能说明表单元操作名称功能工作表3-2 审核重点物流实测准备表监测项目及频率序号监测点位置及名称项目频率项目频率项目频率项目频率备注工作表3-3 审核重点物流实测数据表实测结果序号监测点名称取样时间备注注：备注栏中填写取样时的工况条件。

资料收集目录一、企业概况企业的发展简史、规模、产量、利税、组织结构、人员状况和发展规划。

二、企业平面布置图三、企业组织机构图四、企业的生产状况4.1审核前三年的主要原辅材料、主要产品、能源及用水情况（表2-6、表2-7），审核前一年的原辅材料，能源消耗明细台账。

要求查明原辅材料的种类、产地、成分、单耗、总耗、资源利用率等。

4.2企业主要工艺、设备、控制流程图及工艺设计的物料热量平衡数据。

可以用框图表示主要工艺流程，并标出主要原辅料、水、能源及废弃物的流入流出和去向。

4.3水源、供水类型。

水源、水质、供水量、耗水指标、复用率及节水潜力。

五、企业设备状况5.1企业供电系统图5.2企业供水、蒸汽管网图5.3设备明细汇总表（设备型号、规格、额定容量、电机型号）5.4设备技术规范和运行维护纪录（如完好率、泄漏率等）六、主要设备物料平衡资料（设计及工艺手册）七、企业的环境保护状况7.1环保设施状况表（表2-3）7.2主要污染源（三废）治理情况一览表。

7.3三废的循环综合利用情况：包括方法、效果、效益以及存在的问题。

7.4企业涉及到的有关环保法规与要求（如排污许可证、区域总量控制、行业排放标准等）八、企业的管理状况8.1企业获得的证书8.2企业的管理制度8.3企业的操作规程8.4企业目前存在的问题。

属于什么性质（能耗、物耗、污染物等）九、企业主要指标与国内外同行业对比资料十、企业节能降耗减污增效的合理化建议十一、清洁生产技改资料工作表1-1 审核小组成员表制表审核第页共页注：若仅设立一个审核小组，则依次填写即可，若分别设立了审核领导小组和工作小组，则可分成两表或在一表内隔开填写。

工作表1-2 审核工作计划表制表审核第页共页工作表2-1 企业简述企业名称：_______________所属行业：_______________企业类型：_______________法人代表：_______________地址及邮政编码：_________E-mail：_______________主要产品、生产能力及工艺：关键设备：年末职工总数：_______________技术人员总数：_____________ 企业固定资产总值：_______________企业年总产值：_______________年总利税：_______________ 建厂日期：_______________投产日期：_______________其它：制表_______ 审核________ 第___页共____页表2－3 环保设施状况表设施名称______处理废弃物种类________建成时间________折旧年限______建设投资______（万元）设计处理量______实际处理量______年运行费______（万元）年耗电量______（kw-h）运行天数______（d/a）______（d/月）监测频率______（次/月）设施运行效果制表______ 审核______ 第___页共___页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。

企业清洁生产审核工作用表根据工作需要,本书将企业清洁生产审核常用表格汇总列出使用说明：1. 本书的审核工作用表是为清洁生产审计人员的工作方便而专门设计的。

基本上涵盖了审计过程中所需调查的数据、材料以及工作内容。

2. 审核工作用表与审核七阶段相对应，按各阶段的序号排列，共由41 张表组成，其中第一阶段2 张表，第二阶段13张表，第三阶段5 张表，第四阶段6 张表，第五阶段4 张表，第六阶段9 张表，第七阶段2张表。

3. 审核工作用表是为一般企业设计的通用的调查工作用表，审核人员可根据不同企业的实际情况进行复制、修改和补充。

4. 审核工作用表为审核人员工作时使用，并不要求将全部表格作为审核报告的内容，但根据清洁生产审核报告编制要求，部分表格将进入审核报告之中。

工作表1-1 审计小组成员表分设了 核第导小组和工作小组，则可分成两表或在一表内隔开填写注：若组，则可，若 、立工作表1-2审核工作计划表制表__________ 审核______________ 第 ________ 页共__________ 页工作表2-1企业简述其他:制表________________ 审核_________________ 第______ 页共___________ 页工作表2-2资料收集名录制表_______________ 审核__________________ 第_______ 页第__________ 页工作表2-3环保设施状况表（次/ 月）设施运行效果制表______________ 审核_______________ 第—页共—页注：环保设施包括废水、废气、固废、噪声处理设施以及综合利用设施。

工作表2-4企业环保达标及污染事故调查表环保达标情况1. 米用的标准2. 达标的情况3. 排污费4. 罚款与赔偿重大污染事故1. 简述2. 原因分析3. 处理与善后措施制表____________ 审核______________工作表2-5工段生产情况表制表__________ 审核_____________ 第_________ 页共______ 页工作表2-6产品设计信息产品名称_______________制表________________ 审核_________________ 第______ 页共___________ 页工作表2-6产品合计信息（续）产品名称_____________制表______________ 审核________________ 第_页共_页工作表2-7输入物料汇总表工段名称工段名称工作表2-7输入物料汇总表（续）工段名称________注：（1）按工段分别填写（2）“输入物料”指生产中使用的所有物料，其中有些未包含在最终产品中，如清洁剂、润滑油脂等。