CTO导丝选择

冠脉介入之导丝选择和塑型（干货）浏览 1.9 万·讨论 17楼主领悟心语发布于 2019-02-28 22:48来自Android 客户端只看楼主这个帖子发布于 1 年零139 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

积分版主给此帖+1 积分导引导丝的使用是介入成功的关键，越是复杂的病变，对导丝的使用要求也就越高，熟练掌握导丝的分类和特点，是正确使用导丝的前提。

合理使用导丝的三要素包括：一、选择适合的导丝；二、“因地制宜”的头端塑形；三、合理的操控导丝。

导引导丝的性能主要包括以下几个方面：1. 支撑力，垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力；2. 柔韧性，导丝本身随血管弯曲程度变化的能力；3. 跟踪性，导丝沿血管解剖结构走行的能力；4. 扭控性，导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈；5. 触觉反馈，从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力；6. 可视性，即导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位。

常规（工作）导丝Sion导丝是较常用的一种常规导丝类型，特点是具有专利复合核芯和双弹簧圈结构的一线导丝，头端耐用，通过细小扭曲的血管时，操控性好的优势更加明显，同时方便进入侧支，无甩尾现象发生（头端硬度0.7 G）。

导引导丝塑形的基本原则和方法导引导丝塑形时应遵循的根本原则是，依据病变部位、形态及血管直径进行塑形。

结合导丝的性能和特点，方能发挥导丝的最大效能。

按照导丝塑形的形态进行分类：对于非CTO病变，导丝塑形时通常在头端塑一个平滑弯，弯曲处直径约3~6 mm；对于CTO病变，导丝塑形时头端一般塑2个折点，远端折点距离导丝头端1~2 mm。

特殊情况下，导丝塑形有独特的操作要点。

当边支开口被主支支架覆盖后，需用导丝re-wire 时，导丝尖端角度要偏大；若需通过多层支架壁时，使用亲水涂层导丝有一定优势。

成角分支：如何进导丝导丝进入边支的基本技术，包括导丝的选择、导丝的塑形、投照体位的选择和导丝的推送操作技巧等。

迂曲成角病变的导丝选择及操作技巧冠脉迂曲病变是指靶病变近段有2个或2个以上≥75°的迂曲，至少一个近端弯曲≥90°的病变血管。

迂曲成角病变在冠状动脉疾病中十分常见，针对病变类型选择合适的导丝，是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的基础。

一. 迂曲及成角病变的分级迂曲病变以靶病变近段血管>45°的迂曲数目进行分级。

近段存在1个迂曲，为轻度迂曲；近段存在2个迂曲，为中度迂曲；近段存在3个及以上迂曲，为重度迂曲。

成角病变分级标准：<30°为轻度成角；45°~60°为中度成角；>60°为中重度成角；>90°为严重成角。

二. 迂曲成角病变的特点及PCI 挑战1. 特点迂曲成角病变一般具备下述特点。

① 常见于冠状动脉和主动脉；② 心脏收缩期迂曲更显著；③ 可能由于剪切力的改变导致动脉粥样硬化形成；④ 中度迂曲常无症状，重度迂曲可导致心绞痛、运动试验阳性或其他形式的心肌缺血；⑤ 合并动脉粥样硬化时需要干预；⑥ 介入治疗存在一定难度。

2. 行PCI 存在的困难和挑战迂曲成角病变介入治疗的成功率低，并发症多，开展PCI 时存在一定的挑战。

其困难主要来自以下几个方面。

①器械通过困难和挑战：包括导丝通过、球囊通过、支架通过困难。

② 器械选择的困难和挑战：包括指引导管、引导导丝、球囊和支架的选择。

③ 并发症及处理的困难和挑战：常见并发症包括内膜撕裂、血管痉挛、血管闭塞、弹性回缩、病变覆盖不全、支架膨胀不全等。

图1. 迂曲成角病变PCI 的困难和挑战。

三. 迂曲成角病变PCI 对指引导丝的性能要求1. 对指引导丝的性能要求在PCI 过程中，由于迂曲成角的存在，在推送导丝的过程中力量会发生矢量分解，推送力在迂曲成角大弯处分解。

因此，迂曲病变越多，导丝通过越困难，对导丝的性能也有较高的要求。

① 柔顺性：要求导丝本身具备较高的随血管弯曲程度而变化的能力；② 跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力较强；③ 扭控性：从导丝近端到尖端传递扭矩的能力；④ 头端可塑性和保持塑形能力：头端易塑形且长时间或多血管使用不易变形。

导引导丝的选择————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展,使其成为冠心病血管重建的重要手段。

同时,由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展,使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞;严重钙化；扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率,为广大冠心病患者带来巨大裨益。

PCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台,在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。

正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。

一、导引导丝的结构ﻫ虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分:柔软尖端（sｏft ｔip）、连接尖端与核心杆中间段（soｌder jｏint）及近端推送杆段（图-1）。

核心钢丝贯穿整个导丝全长,在远端呈阶梯式或锥形过渡段,核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。

核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低,不易跨越扭曲成角病变;核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高,多用于成角扭曲的冠脉病变。

图-1导引导丝的结构二、导引导丝的设计特点不同的导丝结构组成,决定了导丝的不同特性。

1.尖端的设计(图-2)不同的头端设计,决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。

目前PＣＩ常用导引导丝的尖端设计主要分为两类：①ｓoft fｌｏｐpy tｉp设计:其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接,此种设计增加了导丝的柔软性,适合扭曲、成角病变，对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。

Aｂbott Va ｓcｕlar公司的FｌｏｐｐｙII系列、ＢMW系列导丝属于此类导丝。

② Coｒe-ｔo-tiｐ设计:核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度,适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。

【心基础】导引导丝的设计及选择来源：交大心脏中心导引导丝是PCI介入手术中除去导引导管外使用的第一个介入器械，在很大程度上决定了手术的成败。

选择合适的导丝不仅可以在血管中顺利的走行到达并通过病变，还可以协助介入器械到达病变位置、保护分支血管、且不会对血管造成损伤。

导引导丝的设计及性能一般情况下我们考虑导丝的设计从六个方面：核芯直径、核芯椎体、核芯材料、头端类型、护套、涂层。

这六个导丝的设计决定了导丝的性能。

365医学网转载请注明核芯直径越小导丝会越柔软，如Whisper LS；核芯直径越大支撑力就会越强，如BHW(Balance Heavy Weight)。

365医学网转载请注明核芯椎体的长或短或是流线型的设计决定了导丝的跟踪性能，核芯椎体越长其过度平滑的跟踪性就会越好，脱垂的可能性就越小，如Traverse。

365医学网转载请注明核芯材料目前主要有以下三种：不锈钢、高强度不锈钢、镍钛合金。

镍钛合金的抗打折性和耐用性都比较好，如BMW。

核芯材料的设计将会影响导丝的支撑力，操控性和跟踪性。

365医学网转载请注明头端类型分为Core-to-tip（轴心直达尖端）和Shaping ribbon （柔软螺旋尖端）两种。

Core-to-tip的设计提供了适当的头端硬度以通过高阻力的病变，实现对导丝头端的精细操作，且塑性的保持能力更好，如BMW-Elite。

Shaping ribbon成型丝的设计可以使头端更加柔软，更易塑形，对血管壁损伤更小，如BMW Universal II。

365医学网转载请注明护套有弹簧圈护套和聚合物护套。

弹簧圈护套的导丝可以提供良好的可视性和触觉反馈。

聚合物护套增加了导丝的顺滑性，更容易通过迂曲或闭塞的血管，如Whisper MS。

365医学网转载请注明涂层主要有亲水或疏水两种。

无疑亲水涂层使导丝更加光滑，降低摩擦阻力，提高跟踪性能。

而疏水涂层排斥水分子，一般用于导丝的近段。

不同病变中导丝的选择365医学网转载请注明以上导丝的设计决定了导丝具备的特性，不同的特性决定了导丝在不同病变中的表现，没有哪一款导丝可以应对所有的病变，而根据临床病变对导丝性能需求的不同，各个厂家设计的导丝也各有针对性。

CTO之Pilot系列导丝本文由“135编辑器”提供技术支持本文由“135编辑器”提供技术支持Pilot超滑系列导丝先看看Pilot系列导丝的设计吧本文由“135编辑器”提供技术支持1Pilot导丝的独特设计（可点击后，放大阅读）2DuraSteel材料（可点击后，放大阅读）3Responsease设计理念（可点击后，放大阅读）4临床使用优势（可点击后，放大阅读）5设计优势总结（可点击后，放大阅读）6与Fielder XT系列比较（可点击后，放大阅读）本文由“135编辑器”提供技术支持大师点评张斌教授广东省人民医院采访：您能给大家谈谈您对Pilot 150/200导丝的体会吗？张斌：谢谢。

Pilot 150导丝既超滑，又能保持一定的硬度，所以你在操作她的过程中，能用“扎”的技术，又能用“滑”的技术，且可以结合每个CTO开通技术应用。

采访：您能谈下闭塞段微通道对导丝选择的影响吗？张斌：我对微通道的理解可能和大家是不一样的，微通道不只是存在于病理学显微镜下的，它在大体结构下，并不是像我们认为的那样真正存在连续“小孔”。

从横截面上看，确实存在一个个的微孔，但是从纵向上来看，肯定不是连续的，而且这种微通道是连着假腔的，可以连到血管外膜这层的。

采访：这个理念和您选择Pilot 150之间有联系吗？张斌：是的，我们在做CTO时，要达到真正地有效开通的话，一定选用一根有力的、穿透性高的导丝，通过斑块软的部位过去，有时候顺着微通道走，反而容易进入假腔。

采访：使用Pilot系列导丝，您有什么特殊技巧可以分享吗？张斌：Pilot 150导丝可以很好地开展“多次穿刺技术”，即通过扎斑块前行，但是尽量不要在斑块外犯错误，在内膜下多穿刺几次，反而容易找到真腔，关键是有力量的扎过去，这正是Pilot 150的优势所在。

采访：那是不是要对闭塞血管走形很了解呢？张斌：是的，这都是基于对血管走形非常清楚的情况下进行的，所以双侧造影是非常有必要的。

慢性闭塞病变（Chronic Total Occlusion，CTO）被认为是冠状动脉介入治疗的“最后壁垒”，是临床推荐外科搭桥治疗的最常见原因。

随着多种新器械（主要是新型导引钢丝）和新技术（如双钢丝技术、STAR及CART技术）的涌现，CTO介入治疗成功率有所提高。

CTO介入治疗失败的主要原因是导引钢丝无法通过病变，因而合理选择和应用导引钢丝是CTO介入手术成功的重要保证。

在临床工作中，导引钢丝的选择应遵循个性化原则，而充分了解CTO病变的病理解剖特点和导引钢丝特性依然是合理选择导引钢丝的基础。

1CTO病变的基本病理解剖特点CTO病变多为急性心肌梗死时粥样斑块的破裂诱发血栓形成后，由于初始治疗的失败和继发闭塞导致局部血管慢性完全闭塞。

据统计，约6％～11％未进行再灌注治疗的急性心肌梗死将演变为CTO病变。

急性闭塞病变经过炎症侵润和机化修复，血栓成分逐渐被纤维组织及蛋白粘糖组织所替代，同时出现组织钙化，最终形成由两端坚硬纤维帽夹着中间较软的机化血栓及蛋白多糖的慢性闭塞病变特有的“三明治”样结构。

无症状CTO病变的机制是否与此相同尚不确切。

此外，滋养血管的增生（动脉生成）、桥侧支血管的生成（血管生成）及CTO病变段的血栓机化再通等形成的微细管道是CTO病变的另一大特征。

正是由于CTO 病变具有两端坚硬的纤维帽，故而CTO专用导引钢丝需要有较强的穿透性和推送性，同时也是CTO介入治疗中“Penetrating”技术的病理基础。

CTO病变中的微细管道存在既是CTO 介入治疗中“Drilling”技术及尖端缩细导引钢丝的病理基础，而与血管走行相垂直的滋养血管及部分桥侧支血管形成的微细管道也是导引钢丝易于进入内膜下及血管外的主要原因。

2CTO专用导引钢丝的基本物理学特性2.1导引钢丝尖端硬度CTO专用导引钢丝的尖端硬度明显高于通用导引钢丝，这是CTO专用导引钢丝的最大特征。

一般认为，CTO专用导引钢丝尖端硬度多在3g以上，而通用导引钢丝的尖端硬度多小于1g。