下载文档原格式
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》是由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律学分会组织的专家制定的一份重要指南。
该指南的正式发布旨在推动房颤管理的规范化，并将新技术和新理念及时、充分地应用于临床实践。
这份指南详细阐述了房颤管理的各个环节，重新评估了房颤筛查在临床应用中的价值。
指南针对亚洲房颤患者的特点，提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分，强调了早期节律控制的重要性，并突出了导管消融在房颤节律控制中的核心地位。
通过该指南的发布，医疗界将能够更好地了解房颤诊断和治疗的最新指导方针，这将对临床实践产生积极影响。
指南的制定是基于实证医学和专家共识，并结合亚洲地区的特点，旨在提供更准确、科学的房颤管理建议，帮助医生在临床实践中做出更明智的决策。
房颤筛查的临床应用1 .一般人群的房颤筛查房颤的筛查策略可以分为机会性筛查和系统性筛查。
机会性筛查指全科医师在社区就诊时通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查，而系统性筛查则是指对高危人群进行定期或连续心电监测进行详细的房颤筛查。
根据指南的推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可以考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；对于年龄≥70岁的人群，可以考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。
房颤的筛查方式包括心电模式和非心电模式。
心电模式包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪，以及心脏置入式电子装置等。
非心电模式则包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记，以及使用具有房颤识别功能的电子血压计等。
通过机会性筛查和系统性筛查，结合心电模式和非心电模式的应用，可以更好地提高房颤的早期检出率。
早期发现房颤可以及时采取措施进行干预和治疗，从而减少房颤相关的并发症和提升患者的生活质量。
需要注意的是，不同筛查方式在不同人群中的适用性可能存在差异。
因此,选择合适的筛查方式应根据患者的年龄、风险因素和临床情况进行综合评估，并遵循指南的建议。
《心房颤动患者心脏康复中国专家共识》（2021）主要内容（全文）心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，具有高致死率和致残率。
目前AF治疗多限于药物治疗和消融手术，效果有限，AF危险因素控制和多学科综合管理逐渐受到人们重视。
AF患者心脏康复是实施AF多学科团队管理的重要方法与途径。
第一部分AF患者综合康复计划一、AF患者心脏康复目标和内容（一）康复目标合理地恢复并维持窦性心律，减少复发，促进心脏结构和功能恢复，控制心室率，预防卒中等血栓栓塞并发症，降低住院率及致残、致死率，提高生活质量。
（二）康复内容AF患者的康复分期分为：一期康复（院内康复），二期康复（院外早期康复或门诊康复）和三期康复（院外长期康复或社区康复）。
康复内容包括进行AF相关评估；制定药物、运动、营养、戒烟限酒、心理与睡眠管理处方，帮助患者控制AF危险因素并改善生活方式；进行患者教育和随访。
1. 评估：综合评估是制定个体化心脏康复处方的前提。
2. AF评估要重视远程动态心电图的监测：远程动态心电图的监测可极大提高阵发性AF检出率，及时发现寂静性AF（SAF），又称为无症状性AF。
3. 对患者进行教育，鼓励自我管理，并对患者健康宣教效果进行反馈及评价并作持续改进。
4. 随访：根据患者病情制定出院计划和随访方案。
二、AF患者心脏康复获益证据目前已开发了多套AF的综合管理系统。
一项在一家大型三级医疗中心进行的随机对照试验显示，平均随访22个月，与常规照护相比，AF综合管理使心血管住院和心血管死亡的复合终点均降低，且成本/效益比良好。
三、AF心脏康复管理团队的建设以心内科心脏康复医师为主导，紧密联系心律失常亚专科、介入心脏病学工作团队及心内科全体成员，联合心外科、神经内科、老年病科、内分泌科、急诊科、康复科、影像科、介入科、心电功能科、全科医生及护士、临床药师、运动治疗师、营养师、精神科医生、心理治疗师、社工和志愿者等相关专业人员组成AF管理团队，形成团队决策；同时，逐步建立AF 随访制度及医疗健康档案，重点构建基于可穿戴设备的AF电子医疗决策管理系统，如利用手机应用工具为AF健康管理人员和AF患者提供数字化决策工具，提高患者依从性等；鼓励有条件的医院设立AF专病门诊，成立AF人生俱乐部。
心房哆嗦诊疗的中国专家共识之吉白夕凡创作心房哆嗦（房颤）是临床最罕见的心律失常之一。
特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的哆嗦波。
心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。
房颤的发病机制包含多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包含炎症介质以及自主神经系统活动介入等。
分歧人群房颤发病机制其实不相同，分歧发病机制的房颤对分歧治疗方法的反应也不相同一、房颤的分类根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）。
阵发性房颤：指持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h，多为自限性。
持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不克不及自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。
永久性房颤：指复律失败不克不及维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。
有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采取新近发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）房颤来命名，对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不克不及确定以前是否有房颤发作。
有些房颤很难界定发生时间。
一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。
二、房颤的流行病学和危害在普通人群中房颤的患病率约为0.4%～1.0%。
房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。
40岁以下者房颤的发病率为0.1%/年，80岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2%/年和1.5%/年。
房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。
与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。
非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5%/年，是无房颤者的2～7倍。
若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，陪伴房颤的脑缺血发作的发生率为7%/年。
《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）》精解指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。
如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。
因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。
1、房颤的分类根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。
指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。
2 、房颤筛查筛查是房颤早诊早治的重要手段。
✓推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；✓年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）；✓推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）；✓对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。
3、卒中风险评估年龄是卒中的重要影响因素。
研究显示：➢年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。
➢年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，➢65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。
（完整版）老年人心房颤动诊治中国专家建议心房颤动（房颤）的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示P 波消失，代之以f 波，R‐R 间距绝对不等。
根据临床发作特点房颤分类：（１）初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者；（２）阵发性房颤：指持续时间＜７d 的房颤，常＜４８h ，多为自限性，但反复发作；（３）持续性房颤：指持续时间＞７d 的房颤，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；（４）长期持续性房颤：指持续时间＞１年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复；（５）永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。
同一患者可有多种房颤类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。
年龄是导致房颤发生的独立危险因素，年龄６５岁及以上房颤患者特称为老年人房颤。
老年人心房颤的临床特点与治疗现状一、老年人房颤的发病特点房颤是老年人最常见的心律失常之一。
欧美国家年龄６５岁及以上人群患病率约为7.2％［１］，８０岁及以上者达到５.０％～１５.０％，而在４０～５０岁人群只有０.５％。
男性率高于女性［２‐６］。
中国房颤的流行病学调查结果显示，房颤的患病率为０.６％，其中年龄５０～５９岁人群为０.５％，８０岁及以上人群为７.５％，男性略高于女性（分别为０.９％与０.７％，P ＝０.０１３），据此估计全国约有房颤患者８００万人。
老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。
房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭（心衰）、心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖尿病等。
此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。
中国部分地区房颤住院病例调查结果表明，房颤患者中老年人占５８.１％、高血压４０.３％，冠心病３４.８％，心衰３３.１％，风湿性瓣膜病２３.９％［７］。
房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤的百分比分别为１２.９％、６５.２％和２１.９％［８］。
老年人房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。
脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。
老年人房颤并发脑卒中的３０d 的病死率达２４％，且幸存者多遗留身体残疾［９］。
有学者研究结果显示，非瓣膜病房颤患者栓塞事件的年发生率约５％，是非房颤患者的２倍，占所有脑栓塞事件的１５％～２０％［１０‐１１］。
老年人房颤并发栓塞的比例更高，其导致的缺血性脑卒中是非房颤患者的５倍［２］。
５０～５９岁房颤患者脑卒中的年发生率为１.５％，８０～８９岁为２３.５％［１２］。
我国对平均年龄７０岁的房颤患者调查结果显示，缺血性脑卒中患病率为５.３％［１３］，住院房颤患者中脑卒中患病率２４.８％，８０岁及以上达３２.９％［１４］。
冠状动脉外科研究（CASS）结果表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，合并房颤的冠心病患者死亡风险较无房颤的冠心病患者增加１倍［１５］。
左室功能不全（studies of left ventricular dysfunction ，SOLVD）研究结果提示，合并房颤的心衰患者病死率高于窦性心律的心衰患者（RR ＝１.３４），合并房颤的心衰患者４年内死亡风险增加５２％［１６］。
另有研究结果显示，合并心衰的房颤患者病死率高于不合并心衰的房颤患者（H R ＝３.４）［１７］。
二、老年人房颤的治疗与获益和风险评价（一）节律与心室率控制可分为药物和非药物治疗。
非药物治疗包括电复律、心房和（或）房室结消融、起搏器和外科手术治疗。
多项研究结果显示，心室率控制和节律控制相比全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进展及生活质量间差异均无统计学意义［１８‐２２］。
最近的SOLVD 研究结果显示，宽松与严格的心室率控制（休息时心室率＜１１０次／min 与＜８０次／min）相比，两组患者症状、不良反应和生活质量相似［２３］。
普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮都可显著减少房颤再发，但常因药物副作用而终止治疗（每９～２７例终止１例）［２３］。
除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药物均增加致心律失常作用。
胺碘酮优于Ⅰ类抗心律失常药物及索他洛尔，可安全用于器质性心脏病包括心衰的患者［２４］。
胺碘酮转复较慢，２４h 转复率８０～９０％［２５‐２７］。
新型抗心律失常药决奈达龙维持窦律的作用低于胺碘酮［２８‐２９］，其促心律失常作用很低，在无器质性心脏病的稳定患者中很安全［３０］。
但决奈达龙明显使中重度心衰患者的心衰恶化而增加了死亡［３１］。
决奈达龙对房颤患者心血管事件影响研究（ATHENA）入选了４６２８例阵发或持续性房颤、心房扑动并且有心血管危险因素患者，服用决奈达龙４００mg ２次／d 或安慰剂，结果显示决奈达龙没有明显减少死亡，但心血管病死率降低（２.７％与３.９％；H R ０.７１；９５％CI ０.５１～０.９８），卒中减少并独立于抗凝治疗；在心衰和冠心病亚组中结果一致［３２］。
因此ESC２０１０年指南建议为减少因心血管事件住院，决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者（Ⅱa B），不推荐用于美国纽约心脏病协会（New York Heart Association ，NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅴ级或近期不稳定Ⅱ级心衰患者（ⅡB）。
普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时间在用药后３０min 至２h ，转复率４１％～９１％；口服转复时间为２～６h ，但对持续性房颤及心房扑动的转复率不高［３３］。
在一项中等规模的研究中，院外患者口服普罗帕酮（４５０～６００mg）可安全有效地转复窦性心律［３４］。
普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动及房颤率高于单用普罗帕酮（７１％与４９％），但伊布利特治疗组有１０％患者发生非持续性室速［３５］。
伊布利特对近期发生房颤的患者９０min 内转复成功率约５０％。
开始转复的时间为用药后３０min ，对房扑的转复比房颤更有效［３６‐３７］。
电复律转复窦性心律率更有效，主要风险和并发症是血栓栓塞事件（１％～２％）［３８］。
电复律前应用抗心律失常药物能增加转复成功率［３９］。
导管消融是治疗房颤的重要手段，对于阵发性房颤成功率为７０％～８０％，慢性房颤为５０％～６０％，再次手术可提高一定的成功率。
单次消融成功率约５７％，在有经验的电生理中心单次消融成功率可达９０％左右，并发症为６％［４０］。
药物控制心室率无效和（或）消融失败的患者行房室结消融‐起搏治疗能改善生存［４１］。
心脏起搏器置入治疗应该根据房颤类型、心脏基础疾病及其严重性、左室射血分数（left ventricular ejection fraction ，LVEF）、有无心衰或室性心律失常及其严重程度等选择合适的起搏器如心室按需型起搏器（VVI）、双腔起搏器（DDD）、双腔除颤起搏器（ICD）、双心室３腔ICD （CRT‐D），目前有关心房起搏对房颤影响的研究结论并不一致［４２‐４４］。
与导管消融相比，外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳。
迷宫术不仅用于肺静脉隔离，也用于二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离；术后１５年内约７５％～９５％患者不再发生房颤［４５］。
目前正在探索通过微创开胸手术的方法进行心外膜射频消融治疗房颤。
（二）抗栓治疗的疗效与出血风险血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一，也是预防重点。
房颤患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，治疗方案的选择应基于对卒中风险和出血风险的利弊权衡。
１.抗凝治疗：华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和所有血管事件约５０％，同时增加出血风险，但颅内出血无增加，卒中绝对风险的下降超过颅外出血的风险［４６‐４７］。
华法林与阿司匹林预防年龄８０～８９岁患者卒中的对比研究（WASPO）和伯明翰老年人房颤治疗（BAFTA）研究结果证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性［４８‐４９］。
口服华法林将国际标准化比值（INR）控制在２.０～３.０，与对照组相比可使总的卒中风险减少６４％，其中缺血性卒中减少６７％，总死亡风险减少２０％［５０‐５１］（包括一级预防和二级预防）。
华法林的治疗窗较窄，治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝。
国内外房颤诊治指南推荐目标INR 为２.０～３.０，在此范围内华法林可发挥预防脑卒中最大疗效，也能避免出血并发症。
INR在１.６～２.５可发挥８０％的最大疗效，＜１.５几乎无效，＞３.０时出血事件增加，＞５.０时出血事件急剧增加。
对老年房颤患者的目标INR 的推荐各指南不尽相同，如２０１０欧洲指南不推荐老年患者INR ＜２.０，因为人群研究结果提示INR１.５～２.０卒中风险增加２倍。
２０１１年美国心脏病学基金会、美国心脏病协会和美国心律学会（the American College of Cardiology Foundation ，the American Heart Association ，ACCF／AHA／HRS）房颤指南建议年龄≥７５岁老年人应用华法林预防卒中和体循环栓塞的一级预防的目标INR为１.６～２.５（Ⅱb C）。
达比加群（dabigatran）：新型口服Ⅱ因子抑制剂。
RELY 研究结果证实，１１０mg ，２次／d ，疗效不亚于华法林，且颅内出血及大出血发生率减低；１５０mg ，２次／d 疗效优于华法林，两者严重出血发生率相似［５２］。
因此，２０１０年ESC 建议当适宜口服抗凝药时，达比加群可作为华法林替代；２０１１年ACCF／AHA／HRS 房颤指南推荐，对于无人工心脏瓣膜、无血流动力学改变的瓣膜性心脏病、无严重肝肾损害的阵发性、永久性房颤及伴有卒中和体循环栓塞风险的患者达比加群可替代华法林（IB）。
阿哌沙班（apixaban）：新型口服Xa 因子抑制剂。
全球５５９９例非瓣膜性房颤患者阿哌沙班与阿司匹林预防脑卒中比较研究（AVERROES）结果证实，在不能耐受或不适宜华法林的患者服用阿哌沙班５mg ，２次／d ，减少卒中和体循环栓塞的风险的效力优于阿司匹林８１～３２４mg／d ，相对风险降低５５％（风险比为０.４５，９５％CI ０.３２～０.６２，P＜０.０１）两者主要出血和颅内出血的风险相似［５３‐５４］。
而ARISTOTLE 研究全球入选１８２０１例非瓣膜性房颤患者，服用阿哌沙班（５mg ，２次／d）其预防卒中或体循环栓塞的疗效显著优于华法林，相对风险降低２１％；大出血风险显著降低３１％；全因死亡风险显著降低１１％；颅内出血风险降低５８％。
年龄、肾功能与地区等亚组分析结果与整体结果一致［５５］。
