大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎(下部分)

病理学肺炎肺炎概述肺炎是指发生在肺组织的急性渗出性炎症，是呼吸系统的常见病、多发病。

分类按解剖学：大叶性、小叶性、间质性按病原学：细菌性、病毒性、真菌性、支原性、寄生虫性按病变性质：浆液性、纤维素性、化脓性、出血性、干酪性、肉芽肿性一、大叶性肺炎大叶性肺炎主要是由肺炎球菌引起，以肺泡内纤维蛋白渗出为主要病变特征的急性炎症。

临床表现：急骤起病，寒战，高热，咳嗽，咳铁锈色痰，胸痛，呼吸困难，同时伴有肺实变体征和白细胞数量增多。

病因及发病机制：最常见的致病菌为肺炎球菌，主要经呼吸道感染，当机体在诱因的作用下抵抗力降低，细菌易于侵入肺泡并繁殖，病变引起的浆液性渗出物利于细菌的生长、繁殖，导致肺组织的变态反应。

细菌及炎性渗出物沿肺泡间孔或呼吸细支气管迅速向周围肺组织蔓延，从而波及一个肺段或整个肺大叶，带菌渗出物经肺叶支气管播散，可引起数个肺大叶的病变。

_射线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。

随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液，在消散期，_线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3_4周后才完全消散。

老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。

病理变化和病理临床关系1充血水肿期 2红色肝样变期 3灰色肝样变期 4溶解消散期各时期的镜下观结局及并发症1感染性休克常见于早期的重症大叶性肺炎，主要表现为严重的全身中毒和微循环衰竭，病死率较高。

2肺脓肿及脓胸患者免疫力低下，由金黄色葡萄球菌和肺炎球菌混合感染，易并发脓肿，病变若蔓延到胸膜则引起脓胸。

3败血症或脓毒败血症见于严重感染时因细菌侵入血流继续生长、繁殖并产生毒素所致。

4肺肉质变肉眼观病变部位肺组织褐色肉样组织。

患者因中性粒细胞渗出过少，由其释放的蛋白质酶不足以及时溶解、清除肺泡腔内的纤维素等渗出物则由肉芽组织予以机化。

大叶性肺炎与小叶性肺炎的区分大叶性肺炎发病突然，全身症状重剧，高热稽留，取定型经过，每个阶段都有特征性的叩诊和听诊变化，特别是大面积实音，有的病例出现铁锈色鼻液。

小叶性肺炎的发生较为缓慢，体温多呈弛张热型，没有定型经过，胸部叩诊呈灶性实音区，听诊可听到捻发音或小水泡音。

X线影象可以鉴别大叶性肺炎和小叶性肺炎。

一般在临诊上根据病史、热型、病程经过和胸部叩诊及听诊的变化来区别。

①大叶性肺炎。

这是急性纤维素性炎症。

病变始于肺泡，迅速扩展到整个肺段或肺叶，可侵及两个或更多的肺叶。

患病时肺泡壁通常不被破坏，故痊愈后呼吸功能可以完全恢复。

当病变部位的肺泡被炎性渗液充满(实变)时，X 射线检查可见大片致密阴影，遍及整个受累的肺段或肺叶。

至渗液开始被吸收(溶解)时，则见不均匀的阴影减退区。

不过，在目前肺炎得到早期治疗的情况下，典型的大叶病变已不多见。

②小叶性肺炎。

又称支气管炎，多属继发性。

一般先发生支气管炎，然后向深部蔓延至细支气管、肺泡管和肺泡。

炎症亦可向支气管周围扩展，先引起支气管周围炎再波及肺泡。

散在的以细支气管为中心的病变还可进一步扩展而互相融合。

小叶性肺炎在X射线检查时可见大小不等的斑点状、云絮状或片状阴影，散在分布,以双下肺为多。

小叶性肺炎小叶性肺炎是指肺小叶的炎症。

通常于肺泡内充满由上皮组织、血浆与白细胞组成的卡他性炎症渗出物，故又称卡他性肺炎。

临床上以出现弛张热，呼吸次数增多，叩诊有散在的局灶性浊音区和听诊有捻发音等为特征。

多见于幼弱和老龄犬。

[病因] 原发性病因与支气管炎基本相同，饥饿过劳、感冒、物理和化学因素的刺激，在某种程度上都能降低机体抵抗力，为各种各样的内源牲和外源性细菌大量繁殖创始了条件,以致引起本病。

如肺炎球菌、葡萄球菌、链球荫、革兰氏阴性埃希氏菌属、克雷白氏菌属杆菌等，均是肺炎的非特异性病原体。

继发性病因大多数情况下,小叶性肺炎是一种继发性疾病。

如流行性感冒、腺病毒病、传染性肝炎、犬疱疹病的病程中，或肺吸虫、弓形体、蛔虫幼虫等常能引起小叶性肺炎。

肺炎的分类(肺炎资料)肺炎的分类肺炎是指由不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油或过敏反应）引起的肺部炎症。

主要临床表现为发热、咳嗽、气短、呼吸困难及肺部固定性中细湿罗音。

重症患者可能涉及循环、神经和消化系统，并有相应的临床症状，如中毒性脑病和中毒性瘫痪。

肺炎为婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康，被卫生部列为小儿四病防治之一，固加强对本病的防治十分重要。

目前，肺炎没有统一的分类，常用的分类如下：1、病理分类：按病理累及的部分分为：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。

以支气管肺炎最为多见。

2.病因分类（1）病毒性肺炎：国外rsv占首位，我国曾以腺病毒（adv）为主，现已转为rsv占首位。

其次为adv3、7、11、21型，流感病毒、副流感病毒1、2、3、型，巨细胞病毒和肠道病毒等。

（2）细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌等。

（3）支原体肺炎：由肺炎支原体所致。

（4）肺炎支原体：由沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）和鹦鹉热衣原体引起，CT更常见。

（5）原虫性肺炎：卡氏肺囊虫（卡氏肺孢子虫）肺炎，免疫缺陷病患者为易感人群。

（6）真菌性肺炎：因免疫缺陷病和长期使用抗生素的囚犯，由白色念珠菌、肺曲霉菌、组织包衣菌、毛霉、球虫病等引起的肺炎。

（7）肺感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等（过敏性肺炎）。

3.课程分类①急性肺炎：病程＜1个月;② 持续性肺炎：病程1～3个月；③慢性肺炎：病程＞3个月。

4.疾病分类①轻症：出呼吸系统外，其它系统仅轻微受累，无全身中毒症状。

② 严重：除呼吸系统外，其他系统也受到影响，有其他系统表现，明显的全身中毒症状，危险的生命体征，甚至生命体征危机。

5、临床表现典型与否分类① 典型肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。

第三章病例分析——肺炎一、概念肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。

病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。

当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。

临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。

二、分类（一）按解剖学或影像学分类1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。

影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。

典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。

由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。

2.小叶性肺炎也称支气管肺炎。

基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。

影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。

病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。

（二）按病原体分类1.细菌性肺炎常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。

此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。

2.病毒性肺炎以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。

3.真菌性肺炎大多为条件致病性真菌。

引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。

真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。

4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。

第一节肺炎〔Pneumonia〕1、概念：肺部的血管系统对各种致炎因子产生防御反响所表现出来的急性渗出性炎症。

多指终末气道、泡和肺间质的炎症。

2、分类：●按病因：细菌性、病毒性、支原体性●按范围：大叶性、小叶性、间质性●按性质：纤维素性、化脓性、出血性肉、芽肿性、浆液性、干酪性一、大叶性肺炎〔lobar pneumonia〕●主要是由肺炎链球菌感染引起，病变起始于肺泡，并迅速扩展至整个或多个大叶的肺的急性弥漫性纤维素性渗出性炎。

●主要表现：起病急、寒颤、高热、胸痛、铁锈色痰、血白细胞上升、咳嗽、呼吸困难、肺实变体征，青壮年〔男性〕多见。

〔一〕病因和发病机制：1、病因：90～95%由肺炎链球菌〔或肺炎杆菌金葡溶血链流感嗜血〕引起，机体抵抗力降低时发病。

2、发病机理：肺炎球菌有荚膜，对组织有抗吞噬作用。

机体对肺炎球菌有过敏现象。

细菌通过变态反响，使肺泡壁毛细血管通透性增加，导致毛细血管扩张，大量浆液、纤维蛋白原渗出引起纤维素性渗出性炎。

病变开展迅速，炎症经肺泡孔、支气管累及肺段或整个肺叶。

而局部不一定有肺炎球菌的出现。

〔二〕病理改变及临床病理联系：1、病理改变：肺泡壁毛细血管的扩张和闭塞；肺泡腔内渗出物内容的改变。

2、分期及特点：〔1〕充血水肿期〔congestion〕：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内有大量浆液性渗出物〔混有少数红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，并含有大量细菌〕。

肉眼观:病变肺叶充血、水肿、呈暗红色。

临床病理联系：细菌〔+〕：毒血症〔2〕红色肝样变期〔red hepatization〕：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内渗出物有大量红细胞及纤维素。

肉眼观：病变肺叶呈暗红色，切面成颗粒状，质地变实，类似于肝。

肺实变〔consolidation of lung〕：任何原因致肺泡腔内积聚浆液、纤维蛋白和细胞成分等，使肺泡含气量减少、肺质地致密化的一种病变。

临床病理联系：①细菌〔+〕：毒血症；②胸膜渗出：胸痛、摩擦音；③红细胞：铁锈色痰；④无效灌注：缺氧〔3〕灰色肝〔样〕变期〔gray hepatization〕：肺泡壁毛细血管闭塞，肺泡腔内渗出物以纤维素为主，还有大量中性粒细胞。

肺炎肺炎系肺实质的急性炎症。

引起肺炎的病原菌有细菌、真菌、病菌、寄生虫等，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起。

在各种致死病因中位居第5.由于抗生素的使用，肺炎病死率已明显下降，但在老年及免疫功能低下者，仍然很高。

分类：解剖学分类1.大叶性肺炎是指炎症累及整个肺叶或多个肺叶及肺段。

2.小叶性肺炎是指炎症累及细支气管、终末细支气管及其远端的肺泡，常为两侧小片分布，有融合的倾向，又称支气管肺炎。

3.间质性肺炎是指炎症主要累及肺的间质，包括支气管壁支气管周围的间质组织和肺泡壁，伴细胞增生、间质水肿。

病因学分类目前临床多采用病因学分类，以利治疗。

1细菌性肺炎需氧革兰阳性菌;如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。

需氧革兰阴性菌；如克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃及大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变性杆菌等。

厌氧菌；如棒状杆菌、梭形杆菌等。

2病毒性肺炎如腺病毒呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯麻疹病毒等。

3支原体肺炎由肺炎支原体引起。

4真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等引起。

5其他病原体肺炎如立克次体、衣原体、弓形虫、原虫、寄生虫等引起。

6理化性肺炎包括类脂质、毒气、毒物、药物、放射线等所致。

7免疫和变态反应性肺炎包括过敏性风湿性等所致肺炎。

在上述病因中，细菌性肺炎仍是最常见的肺炎。

约占成人肺炎的80％。

又以肺炎球菌引起者多见。

进20年来，肺炎球菌的比例不断下降，而格兰阴性杆菌肺炎比例不断增加，一些新病原菌肺炎发生率亦逐年增加。

此与细菌性肺炎发生环境改变有关。

目前细菌性肺炎主要分为社区获得性肺炎和医院内获得性肺炎。

医院内获得性肺炎已日益受到重视，多发生于老年、体弱、慢性或危重病患者，长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制治疗者，以及胸腹部手术后。

治疗困难，病死率高30％～40％.肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺部感染，为最常见的细菌性肺炎。

约占院外感染肺炎的半数以上，肺炎常发展成一个肺叶或段的实质，因之有大叶性肺炎的名称。

疾病分类解剖学分类1.大叶性（肺泡性）肺炎为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。

病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病菌多为肺炎链球菌。

本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。

2.小叶性（支气管）肺炎指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。

病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。

常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的为重病人。

3.间质性肺炎以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。

可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。

病因学分类1.细菌性肺炎如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。

2.非典型病原体所致的肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。

3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。

5.其它病原体所致的肺炎如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。

机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。

6.理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。

7.支原体肺炎由肺炎支气体引起。

发病原因患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的病菌或病毒身体抵抗力弱，如长期吸烟。

上呼吸道感染时，没有正确处理。

例如是没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputum retention)。

如果一年内有多过一次真正的肺炎（一些医生误看X光片或滥用了肺炎的诊继)，原因可能是：身体抵抗力弱（先天性或后天性) 气管有异物。

尤其是幼童。

心肺有其它病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputum retention) 工作环境有问题。