中国煤矿事故暨专家点评集(上下)

1第 28 卷第 11 期 煤 炭 技 术 V o l .28, N o .112009 年 11 月 Coal Techn ologyNov , 2009事故致因理论在煤矿安全管理中的应用肖 丹1, 邸志强2, 张庆华2(1 .重庆工 程职业技术学院 , 重庆 40 0037 ;2 .煤炭科学研究总院 重庆研究院 , 重庆 400037)摘 要 :介绍了几种有代表性的事故致因理论 , 总结了各自的特点和适用条件 。

结 合具体事故 案例 , 根据不同的 目 的采用合适的事故致因理论进行分析 , 找出了事 故原因 , 提出了针对性强 、切实可行的预防控制措施 。

关键词 :事故致因理论 ;安全管理 ;案例分析中图分类号 :TD 79 +1 文献标识码 :A 文章编号 :1008 -8725(2009)11 -0081 -03Application of Accident Causes Theory in Safety Management ofCoal M i n e XIAO Dan , DI Zhi -qian g 2 , ZHANG Qing -hua 2(1 .C h o n g qi n g Vocational Insti t ute of En g ineeri n g , Chongqing 400037 , C hina ;2 .C h o n g qin g Institu t e of Coal S c i e n c e Research Insti t ute ,C h o ngqing 40003 7 , C hi n a )A bstract :S e v eral r epresentative accident cause theories h ave been described , and their respective characteris -tics and conditions of application have been summed up .C o m bined with specific accident case , th e causes have been identified , the practical prevention and control m easu res have been put forward by using th e approp - riate theories . K ey wo r d s :accident cause theory ;sa f et y control ;case analysis0 引言事故致 因理论 是人们对 事故机 理所作 的逻辑 抽象或 数学抽象 , 它是描 述事故 成因 、经过 和后果 的理论 , 是研 究人 、 物 、环境 、管理及事故处 置等 基本 因素如 何起 作用而 形成 事 故 、造成损失的[ 1] 。

第1篇 一、事故背景 某煤矿位于我国某省，该矿于2005年开始建设，2008年正式投产。矿井设计生产能力为300万吨/年，服务年限为50年。矿井采用立井开拓，主要开采煤层为3号煤层。该矿地质条件复杂，煤层赋存不稳定，断层发育，开采难度较大。

二、事故经过 2019年5月15日，某煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成12人死亡，21人受伤。事故发生时，该矿正在进行3号煤层回采工作。事故发生后，相关部门立即启动应急预案，全力组织救援。

三、事故原因分析 1. 瓦斯管理不到位 （1）瓦斯监测系统不完善。该矿瓦斯监测系统存在缺陷，未能及时发现瓦斯超限情况。

（2）瓦斯抽采不彻底。矿井瓦斯抽采设备老化，抽采能力不足，导致瓦斯抽采不彻底。

（3）瓦斯治理措施不到位。矿井未严格执行瓦斯治理方案，对重点区域、重点部位瓦斯治理措施落实不到位。

2. 安全生产责任制落实不到位 （1）矿领导对安全生产工作重视不够。矿领导对安全生产工作的认识不足，对安全生产责任制落实不到位。

（2）基层管理人员责任心不强。基层管理人员对安全生产规章制度执行不严格，对现场安全管理不到位。

（3）职工安全意识淡薄。部分职工安全意识不强，违章操作现象时有发生。 3. 应急预案不完善 （1）应急预案针对性不强。矿井应急预案未针对实际情况进行修订，未能有效应对突发事件。 （2）应急演练不足。矿井应急演练次数较少，演练内容不全面，应急队伍素质不高。

四、事故教训及防范措施 1. 事故教训 （1）瓦斯管理不到位是导致事故的主要原因。 （2）安全生产责任制落实不到位，导致事故发生。 （3）应急预案不完善，未能有效应对突发事件。 2. 防范措施 （1）加强瓦斯管理。完善瓦斯监测系统，提高瓦斯抽采能力，严格执行瓦斯治理方案。

（2）落实安全生产责任制。加强矿领导对安全生产工作的重视，提高基层管理人员责任心，加强职工安全教育培训。

（3）完善应急预案。针对实际情况修订应急预案，定期开展应急演练，提高应急队伍素质。

本期共梳理事故案例共63例，其中采掘专业25例，机电运输专业13例，一通三防专业16例，地测防治水专业9例。

一、采掘专业事故案例（25例）案例1：单体柱伤人事故2012年4月18日14时30分，XX矿综采一队职工王XX在12041综采工作面用单体柱推槽，由于推槽时操作不当单体柱崩落，发生单体柱伤人事故，造成王XX右肩肩胛骨粉碎性骨折、右侧肋骨多根骨折。

一、事故地点概况12041工作面倾斜长度177.5m，采用倾斜分层走向长壁后退式采煤法，综合机械化采煤工艺，工作面支架型号ZF8600/20/38，工作面安装117架，刮板输送机型号SGZ800/800，采高3.5m，采用全部垮落法处理采空区。

2012年4月2日工作面初次来压后, 因工作面水大、压力大，多次出现工作面部分支架被压死、支架十字头被压断，无法进行正常推溜移架，至2012年4月18日工作面机尾段支架压死，支架高度降低，造成作业空间狭小。

二、事故经过：2012年4月18日八点班，跟班队长王XX安排职工王XX处理机尾死架。

王XX使用单体柱柱根顶住机尾槽节上沿，柱头顶住支架大立柱底座进行辅助推溜。

由于注液枪枪头卡未卡紧单体柱三用阀，开始移溜时，顶在支架底座上的单体柱受力、柱头柱牙逐渐变形，导致单体柱受力不均，造成单体柱发生崩落，王XX闪躲不及，单体柱直接崩到王XX的右肩上，造成右肩肩胛骨粉碎性骨折、右侧第5、6、7、8根肋骨骨折。

三、事故原因分析1、职工违章作业，使用单体柱进行推槽作业，是造成事故的直接原因。

2、液压支柱枪头安装后没有再次检查确认，未及时发现注液枪头卡未卡紧，是造成事故的的重要原因。

3、工作面大面积来压，支架被压死，施工现场空间狭小，施工环境存在安全隐患，是造成事故的另一个重要原因。

4、区队现场管理人员安全检查不到位，没有及时发现、制止违章作业，职工安全意识差、安全防护不到位，是造成事故的间接原因。

四、防范措施1、全面强化现场安全管理，加强现场管理人员安全责任制，及时查处现场安全隐患，杜绝职工违章作业。

云南省曲靖市富源县昌源煤矿“11.25”瓦斯爆炸事故2006年11月25日16时55分, 云南省曲靖市富源县后所镇昌源煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受伤（其中5人为地面人员下井参加抢救时受伤），直接经济损失达1660万元。

事故发生后，国务院领导高度重视，国务院总理温家宝、副总理曾培炎、国务委员华建敏作出了重要批示。

依照国家有关法律法规，成立了国务院事故调查组，最高人民检察院派员参与了事故调查工作。

国务院对该起事故进行了严肃处理。

对昌源煤矿矿长严帮汝、富源县煤炭工业局党委书记、局长敖成壁等12人移交司法机关处理；对曲靖市分管煤矿安全生产工作的副市长等22人给予党纪、政纪处分。

依法没收和处罚昌源煤矿违法所得4408.8万元；依法吊销昌源煤矿有关证照，由云南省人民政府对其依法实施关闭。

为认真吸取事故教训，下面对昌源煤矿“11.25”事故案例分析如下：被关闭矿井偷梁换柱焕发“第二春”昌源煤矿位于富源县后所镇栗树坪村，属个体私营企业。

2003年7月开始筹建。

2004年2月23日，云南省深化煤矿安全专项整治领导小组办公室批准该矿为保留矿井。

2004年3月，昌源煤矿在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下，违法违规开工建设；该矿事故前持有采矿许可证（2006年7月取得）、矿长持有矿长资格证和煤矿企业主要负责人安全资格证，2006年5月23日，该矿在富源县工商行政管理局办理了企业名称预先核准，但未取得工商营业执照。

昌源煤矿二号井开拓方式为斜井-暗斜井多水平开拓，采用非正规采煤方法，以掘代采。

井下共4个作业区，分别为1号暗斜井下部、1173运输巷上部、2号暗斜井下部和1171运输巷上部作业区，共22个作业点轮流作业。

2005年1月～2006年10月，昌源煤矿原煤产量为45927.4吨。

井下作业地点采用局部通风机供风，存在串联通风。

该矿未进行瓦斯等级鉴定，未安装瓦斯监测监控系统。

煤矿事故案例分析煤矿事故是指在煤矿生产中发生的意外事件，其危害性极大，不仅对矿工的生命财产造成严重损失，还可能对环境造成严重污染。

煤矿事故的发生往往与煤矿生产中存在的安全隐患密切相关，因此对煤矿事故进行案例分析，有助于找出事故发生的原因，进一步加强煤矿安全生产管理，减少事故的发生。

2005年11月27日，中国山西省临汾市尧都区发生了一起严重的煤矿事故，造成了105人死亡，33人受伤。

经过调查，事故的原因主要是因为矿井内积水过多，导致矿井内部通风不畅，引发了一起严重的瓦斯爆炸事故。

此次事故暴露了矿井管理人员对矿井内部积水情况的监测不足，对矿井内部通风情况的掌握不够，以及对瓦斯浓度的监测不到位。

这些安全管理上的疏漏，直接导致了煤矿事故的发生。

2010年4月5日，中国河南省安阳市林州市发生了一起特大煤矿透水事故，造成了28人死亡，13人受伤。

经过调查，事故的原因主要是因为矿井内部存在的地下水长期得不到有效治理，导致了矿井透水严重，直接引发了矿井内部的坍塌事故。

此次事故暴露了矿井管理人员对地下水情况的监测不足，对矿井透水情况的掌握不够，以及对矿井内部支护设施的维护不到位。

这些安全管理上的疏漏，直接导致了煤矿事故的发生。

以上两起煤矿事故案例分析表明，煤矿事故的发生往往与矿井管理人员对安全隐患的忽视、监测不足、掌握不够、维护不到位等因素密切相关。

因此，为了减少煤矿事故的发生，矿井管理人员应加强对矿井内部安全隐患的监测和掌握，加强对矿井内部通风、透水、瓦斯浓度等关键指标的监测和维护，加强对矿井内部支护设施的维护和管理，以及加强对矿工安全生产意识的培养和教育。

只有这样，才能有效预防和减少煤矿事故的发生，保障矿工的生命安全和矿井的安全生产。

时间：2006-11-9 0:00:00 编辑：煤炭网2004年3月19日中班21时28分，城矿采煤一区3904工作面刷面初放第一次回双档料时，发生一起推垮型抽顶垮面事故，死亡4人。

一、自然情况3904下分层工作面位于-260水平北三采区上部，顶部为3904、3906、3908工作面上分层采空区，下部为煤柱，上方为3902下分层采空区，东部为9煤辅助上山，西为老北三轨道上山；该面煤层为小湖系9煤，采用走向长壁后退式全部垮落法管理顶板，爆破落煤；工作面走向长600米，里面300米已回采完，并于3月16日收作完，跳面切眼向外走向300米，可采230米，煤层厚度0.3—3.0米，平均1.0米，煤层倾角平均29度，工作面长79米（分四段，下头第一段5米为下分层，第二段20米为煤柱，第三段25米为下分层，该区段正好位于上分层工作面止采线附近已回采的三角形区域中，第四段29米为煤柱），全面共160棚，冒顶范围为第71棚—88棚，共18棚（长10米、宽5米、高2.0—2.5米），冒顶地段正好处于第三段下分层地段。

二、事故经过３月１９日早班１２３０，矿有关领导召集矿安监部部长、矿技术部分管副部长等初放小组成员到该面进行了会审，认为工作面还存在木垛、拉勾等５项特殊支护措施未落实到位，要求工区待上述５项措施落实后，再进行初放。

约１６时４０分左右，工作面在上述５项措施未进行落实的情况下开始回料。

当回到工作面第６９棚时，下方有５棚原切眼梯型棚未回，此时，工区跟班书记蔡某要迎头回料人员休息，自己亲自操作，９２８分当使用回柱机回第二架棚腿时，顶板来压冒落，造成其上部１８棚被抽空倒棚，工作面从煤帮到老塘全部冒死，当场有４人被埋在冒顶区，分别为工区跟班书记、班长、铁管员和迎头信号工。

后经集团公司和矿的共同抢救，两人分别于２０日１９２５、１９３９分被扒出，其余两人分别于２１日３２５分、５１５分被扒出，扒出时４人均已死亡。

三、事故原因１、工作面顶板破碎，在现场不具备初放条件的情况下，干部违章指挥，并参于违章作业，强行放顶，造成顶板大面积抽冒埋人，是造成这起事故的直接原因。

煤矿事故案例分析煤矿事故是一个全国性社会问题，在中国，尤其是在山西、陕西等省区，煤矿事故时有发生，给国家和人民带来巨大损失和灾难。

为了遏制煤矿事故的发生，减少牺牲和损失，加强煤矿安全工作，中国政府和煤矿企业一直在加强对煤矿安全事故的研究和分析。

本文以某一煤矿事故为例，进行案例分析，探讨该事故的原因及如何提高煤矿安全。

案例描述：中国某一煤矿发生了一起特别重大的煤矿事故，共有68名矿工遇难，另有23名受伤。

经过调查，该事故主要原因有以下几个方面：1.安全生产意识不够到位该煤矿的矿工在进行煤矿采掘和运输过程中，安全意识缺乏，往往会因为采矿效率等一些表面上的因素而忽略安全措施。

在该事故中，一些矿工为了提高工作效率，未经过安全许可就进行了大规模矿山采掘和运输，此举直接导致了煤矿事故的发生。

2.管理不到位该煤矿的管理体制不完善，存在诸多问题，导致设备管理、安全管控等事项无法有效保障矿工的安全。

该事故中，矿区管理人员未能及时发现机车故障，未能及时停机进行维修，最终导致了煤矿事故的发生。

3.技术设备老化受制于技术和设备水平的限制，该煤矿的技术设备已经有些老化，虽然有时可正常使用，但质量和可靠性有所下降，可能随时发生安全事故。

在该事故中，设备老化使得机车无法停止，直接导致了煤矿事故的发生。

该煤矿事故发生的主要原因是安全意识不够到位、管理不到位、技术状况相对较差等原因造成的，应该采取一系列措施来避免类似事故再次发生。

首先，应该加强煤矿安全生产教育宣传，提高矿工安全意识，确保任何时候都是以安全为首要目标。

其次，应该建立科学完善的管理体系，完善制度和标准，确保设备维护、安全管控等具体事项处于可控范围内。

最后，应该加大技术创新和设备更新力度，引入先进技术和设备，提升煤矿工作效率，减少矿工劳动强度，确保煤矿安全。

总之，煤矿事故是一项严峻的社会问题，要从严格意义上对待，加强对煤矿安全事故原因的研究和分析，探索实施有效的预防措施，确保人民生命财产安全。