腹膜后间隙影像诊断

涨见识了，这⼏种诊断腹腔内游离⽓体的⽅法你需要知道！⽓腹⽓腹指的是腹膜腔内的游离⽓体，多由胃肠道穿孔等所致。

在腹部⼿术和创伤后的3周内，也可以看到腹腔内游离的⽓体。

⽓腹⽓腹的主要原因:消化性溃疡穿孔阑尾穿孔/肠憩室穿孔⼿术后复查创伤两个相同的直⽴位胸⽚。

其中弧形青绿⾊低密度影是⽓腹区。

⼩贴⼠:在寻找⽓腹的时候，需要⼀个⽴位腹平⽚，范围包到下胸部。

下胸部X线投影对探测游离的腹部⽓体⾮常敏感，因为它可以探测到甚⾄2-3毫升左右的⽓体。

在⼀个充⽓良好的胸部x线⽚下，游离⽓体⼀般是边缘⽓腹的放射学特征如下:Rigler's sign/“双壁征”：当出现⽓腹时，在肠道壁的两侧(即肠道内的⽓体和腹膜腔内的⽓体)⽓体衬托下可见双壁。

肠壁正常外观的图⽰；肠腔内含有⽓体。

你可以看到内侧肠壁，但是肠壁和肠外的腹膜脂肪之间没有什么对⽐度所以看不到外侧肠壁。

1.肠壁正常外观的图⽰；2.双壁征的图⽰；双壁征的图⽰；肠腔内及腹腔内均有⽓体。

因此肠壁的轮廓清晰可见。

注意:有时肠道相邻局部看起来就像“双壁征”⼀样。

这个要注意寻找肠的循环⾛⾏，通常可以结肠袋或肠瓣来确定是否为肠道相邻。

有腹腔游离⽓体时，肝脏边缘会勾勒的更加清晰。

正常情况下，肝脏(浅灰⾊)是由腹膜脂肪(深灰⾊)勾勒出来的。

当⽓腹时，肝脏就会被⽓体(⿊⾊)勾勒出来，更⼤的对⽐度使得观察者可以更好地观察肝脏的边缘。

镰状韧带征象：镰状韧带征象：镰状韧带是连接肝前腹壁的韧带(脐静脉的残余部分，由胚胎时脐静脉闭锁构成)。

X光⽚正常情况下它是不可见的，然⽽患者仰卧位投照时，它的两侧是腹腔内游离⽓体，那么韧带就会变得可见。

⼩贴⼠：如果腹平⽚查过仍不确定⽓腹诊断的话，应建议⾏腹部CT扫描。

⼩贴⼠：CT扫描虽然会给病⼈带来更⾼的辐射剂量，但会清楚地显⽰出游离⽓(⽩⾊箭头)的存在，并能诊断潜在的⽓腹原因。

现在⼤多数主诉不适的病⼈⼀般会直接⾏CT扫描。

让我们来看看下⾯的例⼦（点击图⽚查看⼤图）：⽓腹。

腹膜后疾病的超声诊断腹膜后间隙的基本概念腹膜后间隙是介于后腹膜到腰背部肌群前筋膜和脊柱前缘之间的解剖空间概念。

此区域内包括肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、十二指肠（球部除外）、腹主动脉及其分支、下腔静脉和左右肾静脉等，另外还包括淋巴结、脂肪、纤维结缔组织、神经节等组织。

（腹膜后-冠状面-解剖图）（腹膜后矢状面解剖图）腹膜后间隙的解剖①上起横膈，下抵腹膜的骨盆反折处。

②前壁为腹后壁的壁层腹膜，侧壁及后壁为腹横肌等腰部肌肉的前筋膜，中央为脊柱椎体前缘。

③超声影像学探讨的腹膜后间隙不包括消化系和泌尿系脏器，但多数学者将肾上腺列入此范围探讨。

腹膜后间隙的解剖分区①肾旁前间隙：位于后腹膜与肾前筋膜之间及升结肠和降结肠的后方，包括胰腺、十二指肠的降部和横部。

②肾周围间隙：由肾前筋膜和肾后筋膜围成，充满脂肪组织，又称肾脂肪囊，包括肾、输尿管及肾上腺。

③肾旁后间隙：位于肾后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌前面的髂腰筋膜之间，包括神经干、淋巴结等。

腹膜后间隙的超声探查切面①经腹主动脉长轴纵断面②胰腺长轴的腹部横断面③经肾内横断面④经髂腰肌和髂血管的下腹横断面腹膜后疾病种类① *原发性腹膜后肿瘤*② *腹膜后淋巴结肿大*③ 腹膜后血肿④ 腹膜后血管疾病原发性腹膜后肿瘤的超声诊断原发性腹膜后肿瘤的类别腹膜后肿瘤的定位方法1.腹膜后肿瘤位置较深，随呼吸和体位变换的活动幅度比腹腔内脏器小，此特点在上腹部尤为明显。

2.使腹膜后脏器（肾、腹主A等）挤压移位、形态位置改变，或使升、降结肠向前、前内侧移位的肿瘤多为腹膜后肿物。

3.腹膜后肿瘤可压迫肾盂、输尿管或十二指肠，引起泌尿系或十二指肠梗阻。

4.腹膜后大血管后方或其周围的肿瘤一般可确认为腹膜后肿瘤。

5.腹主A、下腔V、肾脏等部分被肿物包绕者，提示来源于腹膜后的肿物。

原发性腹膜后肿瘤声像图表现①肿块边界较清晰，体积常较大。

②实性恶性肿瘤边界不规则，无包膜，低回声常见，但回声较杂乱，可伴坏死、出血、钙化、囊性变等。

腹膜后间隙、大血管及肾上腺一、腹膜后转移性淋巴结肿大1.、病理与临床发生于腹膜后组织和器官的恶性肿瘤均可直接扩展或通过淋巴道转移至腹膜后，其中以原发于消化道或生殖系肿瘤多见，淋巴转移的途径因原发肿瘤部位的不同而不同。

另外，盆腔恶性肿瘤和睾丸肿瘤亦可经淋巴道转移至腹膜后。

肿瘤合并腹膜后淋巴结转移时，病程常已属晚期，多有显著的原发肿瘤症状，或是手术后复发转移，常见消瘦、恶病质、腹水等表现。

患者除表现原发肿瘤的症状外,还可能出现某些有助于定位的表现，如肿瘤侵犯输尿管引起肾盂积水；压迫胆总管下段导致黄疸；累及腹膜后神经则有腰背部、会阴部及下肢痛等。

2、声像图表现（1）腹膜后转移性淋巴结肿大常位于脊柱、腹膜后大血管前方或周围，多发多见。

肿瘤中晚期，淋巴结常相互融合呈分叶状或形态不规则。

（2）主要表现为低回声，边界清晰、规则，呈圆形或类圆形，内部回声均匀或欠均匀。

部分可因发生坏死、纤维化等改变，表现为不均质的混合性回声。

（3）CDFI：肿大的转移性淋巴结内部可见分布不规则的血流信号，或无明显血流信号。

较大淋巴结还可造成腹膜后血管转位、绕行，彩色多普勒可显示大血管被包绕、挤压或扩张等征象。

3、鉴别诊断结合原发肿瘤病史对腹膜后转移肿大淋巴结的诊断并不困难，但在原发病并不清楚的情况下，应注意与腹膜后原发肿瘤的鉴别。

4、临床价值超声对肿瘤的腹膜后转移情况可进行简便快捷的筛查，并对其分布部位、范围、对血管的压迫情况等作出全面的评估。

二、腹主动脉瘤腹主动脉瘤分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤三种。

1、真性腹主动脉瘤（1）病理与临床：真性腹主动脉瘤常由管壁粥样硬化引起，也可因感染所致。

管壁变薄，受管腔内压力影响，局部血管逐渐扩大而成。

好发于肾动脉水平以下的腹主动脉，上段腹主动脉瘤很少发生，一旦发生，有可能与胸主动脉瘤并存。

本病多见于老年男性，55岁以后发病率明显升高。

多数患者无临床症状，提醒较瘦者可发现腹部出现搏动性包块。

第十五章腹膜后间隙及大血管、肾上腺腹膜后间隙是介于后腹膜到腰背部肌群前筋膜和脊柱前缘之间的解剖空间概念。

此区域内既包括有肾脏、肾上腺、胰腺、十二指肠（球部除外）、腹主动脉、下腔静脉等器官，还有许多（如淋巴结、脂肪、纤维等各类结缔组织，神经节和神经纤维）组织位于其间。

第一节局部解剖一.腹膜后间隙解剖（一）一般概念：腹膜后间隙上始于后横膈，下抵达腹膜的骨盆反折处，前壁为后腹膜，侧壁及后壁为腹横肌等腰部肌肉的前筋膜，中央为脊柱锥体前缘。

腹膜后间隙中主要器官有胰腺、双侧肾上腺、肾脏和输尿管、十二指肠降部至升部；腹主动脉及其附属分枝，下腔静脉和左右肾静脉。

影像学探讨的腹膜后间隙不包括上述消化系和泌尿系脏器，由于肾上腺较小，其周围是腹膜后肿瘤好发部位，许多研究者将肾上腺肿瘤列入此范围探讨。

（二）腹膜后大血管解剖1．腹主动脉在脊柱前方偏左侧，横切时呈圆形无回声区，有明显的节律性搏动，纵切时呈一条长管状无回声区，上起自第十二胸椎之前，经膈肌主动脉裂孔下降至第四腰椎水平，分为左右两髂总动脉，并再分为髂内及髂外动脉。

冠状切面显示时探头置于右边腹部腋中线处，可见有两条长管状无回声区，近右侧者为下腔静脉回声，远侧（左旁）随心脏节律搏动者为腹主动脉。

彩色多普勒显示：腹主动脉最大流速约56c m／s，每搏量为38．4±。

2．腹主动脉主要分支(1)腹腔动脉腹腔动脉为腹主动脉穿过膈肌后的第一个不成对分支。

其主要分支有：肝动脉、脾动脉、胃左动脉。

(2)肠系膜上动脉由腹腔动脉起点下几毫米至l c m处的腹主动脉前壁分出，斜向足侧，一般与腹主动脉夹角不超过30度，在胰腺及脾静脉后方通过，继而跨过左肾静脉前方，经胰腺钩突及十二指肠水平段前面，散布于肠系膜及小肠。

3．下腔静脉在脊柱右前方，横切时腹主动脉呈椭圆形或较扁平。

纵切声像图上，呈一条长管状无回声区，管壁随心脏舒缩而有明显波动，下腔静脉的内径随呼吸运动的转变较大。

4.下腔静脉主要属支(1)髂总静脉左右髂总动脉位于第五腰椎的前方，斜向双侧盆壁，并在此汇合形成下腔静脉。