肺栓塞的介入治疗汇总.

肺栓塞的介入治疗（完整版）肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。

急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。

其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。

其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。

介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。

虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。

汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。

近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。

其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。

2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。

对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采用。

2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。

因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。

急性肺栓塞的介入治疗发表时间：2009-07-27T11:20:31.373Z 来源：《中外健康文摘》2009年第17期供稿作者：柳志远 (虎林市庆丰农场职工医院黑龙江虎林1584[导读] 急性肺栓塞发病率的增加及其急性期的较高病死率引起人们的重视。

急性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗。

急性肺栓塞发病率的增加及其急性期的较高病死率引起人们的重视。

急性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗。

溶栓效果未能即刻出现，或不能预测溶栓是否成功，以及溶栓禁忌证(2个月内的脑出血、头颅手术、10d以内的大手术、重症高血压、活动性出血、难以控制的血液疾患、重症肝功能不全、肾功能不全、妊娠、分娩10d以内)使临床治疗十分棘手。

特别是出现循环功能障碍或再栓塞是成为急性肺动脉栓塞死亡的主要原因。

导管介入治疗是使急性肺动脉栓塞患者迅速摆脱循环功能障碍的重要方法。

1 介入性方法的适应证目前这种方法在临床尚未建立黄金指标。

1998年召开的国际肺栓塞研讨会上，巴黎大学 Sors提出适应于急性肺栓塞介入方法的条件有：①急性大面积肺栓塞；②血流动力学不稳定；③溶栓疗法失败或禁忌证；④人工心肺支持禁忌或不能实施者；⑤具有训练有素的导管操作者；⑥尤其对心源性休克或右心功能不全患者，介入治疗是应考虑的紧急救治方法。

2 介入治疗方法①经皮导管溶栓术；②经皮导管吸栓术；③经皮导管、导丝碎栓术；④经皮球囊扩张碎栓术。

通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使用导丝将堵塞肺动脉的血栓破碎，使肺动脉血流再通。

血栓破碎后，小血栓游离到末梢肺动脉。

肺动脉是血栓自溶能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉的血液，末梢小血栓可自溶使血液再通，这是本方法实施的原理。

血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。

肺动脉内血栓去除术，主要使用PTCA的引导导管，肺动脉造影完成后，用 8F的右冠导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。

肺静脉栓塞的治疗方法
治疗肺静脉栓塞的方法包括药物治疗和介入治疗两种。

药物治疗通常包括：
1. 抗凝治疗：使用肝素和华法林等抗凝药物，防止血栓进一步扩大和形成新的血栓。

2. 溶栓治疗：通过静脉内或动脉内注射溶栓药物，如尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂，直接溶解血栓。

3. 血栓摘除术：通过导管置入肺动脉内进行手术，将血栓直接摘除。

介入治疗包括：
1. 肺动脉造影和栓塞：通过导管将血栓置入肺动脉，堵塞血栓供血的血管，以阻止血栓进一步发展。

2. 植入过滤器：在下腔静脉中植入金属网状过滤器，用于捕获脱落的血栓，防止其进一步进入肺动脉。

根据患者的具体情况和病因，医生会选择适当的治疗方法。

肺栓塞介入治疗，未来十年介入领域最具价值新赛道血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，研究显示全球四分之一的住院死亡原因与血栓相关，前三位的心血管病死因均与血栓有关，已成为导致全球人口死亡的第一位原因。

静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）包括肺血栓栓塞症（Pulmonary Embolism, PE）和深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）。

PE和DVT具有相同易患因素，95%以上的栓子起源于下肢，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。

静脉血栓栓塞已成为世界性的危机。

全球每年诊断的病例数超过1000万，其中100万例发生在美国，70多万例发生在法国、意大利、德国、西班牙、瑞典和英国。

在我国，从2007年到2016年，与VTE 相关的住院率从3.2/10万人增加到17.5/10万人。

随着人口老龄化、人们生活方式和生活习惯的改变，比如久坐和超重等问题，三分之一的美国人(超过9300万成年人)被认定为肥胖；癌症、创伤、外科手术、口服避孕药/激素疗法以及国际旅行的发病率和流行率也在增加，这将增加VTE的总体风险。

据报道，至少60%的VTE病例发生在住院期间或入院后，英国和美国2019年分别花费6.4亿英镑和155亿美元用于VTE的诊断和治疗。

静脉血栓栓塞疾病中，DVT通常不致命，但PE是目前常见的三大致死性心血管疾病之一，具有高发生率、高致残率和高死亡率的特点，是呼吸系统的重症和急症。

美国每年有20多万多人死于PE相关的疾病，欧洲每年有54.4万人死于相关疾病。

这意味着在美国大约每6分钟就有1人死于PE，世界各地每15秒就有一人死于PE。

PE是仅次于冠心病和中风的第三大心血管死亡原因，如果不治疗的话，其30天的死亡率为30%，11%的患者在入院后的第一个小时内死亡。

在我国，PE发病率从2001年的3.9/10万上升到2011年的11.7/10万，临床亟需相关的解决方案。

肺栓塞的介入治疗方法（全文）肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的循环障碍临床和病理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，但90％栓子为血栓性质，多与盆腔、下肢深静脉血栓形成有关，多见于下肢外伤、制动、骨折、手术后。

下肢深静脉血栓形成隐匿，肺通气灌注扫描证实约40％合并无症状的肺栓塞，诊断检查包括血管超声、肺动脉造影、肺动脉CTA。

多排螺旋CT诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为87％-94％和94％-100％，已成为诊断肺栓塞的金标准。

血栓的大小、形状、数量及流入肺动脉的速度不同，临床表现多样。

由于患者缺乏特异的症状体征，其误诊率、漏诊率、病死率较高，仅次于肿瘤和心肌梗死。

介入治疗肺栓塞是使急性肺栓塞患者迅速改善循环障碍的有效治疗方法。

随着介入器材、技术的发展，不同类型的导管应运而生，特别是对术后发生的重症肺栓塞临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗肺栓塞已成为首选方法。

其安全性、有效性及减少并发症方面有着广阔的临床应用前景。

导管介入治疗的适应证：①急性大面积肺栓塞者；②血流动力学不稳者；③溶栓疗法失败或禁忌者；④经皮心肺支持禁忌或不能实施者；⑤开胸禁忌者或伴有极易脱落的下腔静脉血栓者。

介入治疗需要有训练有素的导管实施医疗队伍。

肺栓塞的介入治疗主要包括导管局部置管溶栓术、导管血栓吸取术、导丝导管碎栓术、局部机械消散术、球囊扩张碎栓术、球囊血管成型术及支架置入术、导管碎栓和局部溶栓的联合应用。

1 导管局部置管溶栓术肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，导管局部置管溶栓术是通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后导管尖端置于血栓处，将尿激酶、链激酶或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂直接注入血栓处，新鲜血栓在足量的溶栓剂作用下溶解。

也有报道指出病程较长的长血栓导管置管溶栓后，也能达到血管再通。

不利方面是需要通过肺动脉导管有创操作，不如外周静脉给药方法简单。

肺栓塞的介入和手术治疗腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术能够大幅度减少致死性肺栓塞的发生率，可以降低有绝对抗凝禁忌的人群和经过充分抗凝治疗仍然再发血栓患者的肺栓塞发生率。

导管内溶栓理论上，肺动脉内局部用药比经静脉全身用药具有优势，包括起效迅速、剂量比较小和出血可能性小。

导管内溶栓是先通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后将导管置于血栓处，将溶栓药物（例如尿激酶、链激酶或组织纤溶酶原激活物等）直接注入血栓中。

目前，常使用的导管有普通右侧冠状动脉PTCA导管、猪尾导管和专用顶端多孔溶栓导管等。

这种方法可以在已经确诊又无溶栓禁忌证时使用。

导管血栓吸除术有研究报道，肺动脉造影结束后，可用8F右侧冠状动脉导管置于肺动脉内血栓部位，用20ml注射器负压反复抽吸血栓。

这种方法的特点是应用常规导管、方法简单、容易普及；缺点是手术时间长、失血量大。

目前有新兴的专用血栓抽吸装置，可以快速地吸除血栓。

导丝引导下行导管血栓捣碎术碎栓是将肺动脉内血栓破碎，使其血流再通。

首选超滑导丝，导丝前端角度小，柔软并且支撑强度大，便于操作。

同时可以用猪尾导管、Clotbuster导管和改良的hydrolyser导管等进行碎栓。

局部机械消散术血栓消融器（ATD）为血栓切除装置，可以将栓块溶解成13μm 的微粒，对新鲜的血栓具有比较好的治疗效果。

其工作原理是在机械性粉碎血栓后抽吸出来。

其优点是碎栓能力非常强，能够取得比较满意的治疗效果。

在消融过程中需要不断地注入生理盐水，为高速旋转的刀片进行降温，进而避免高温对血管壁的损伤。

同时间断注入造影剂，可以了解血栓的消融情况。

反复多次，至血栓完全被清除。

有报道显示，新鲜血栓48h后开始机化，10d左右完全机化。

因此，对肺栓塞患者，如果条件允许，应该尽早行局部机械消散术，术后应该留置导管溶栓，以确保治疗效果。

球囊扩张碎栓术球囊扩张碎栓术是通过球囊扩张挤压血栓，使血栓碎裂，以利于进一步吸栓和溶栓，适用于急性或者亚急性肺栓塞。

心血管内科肺栓塞介入诊疗技术
肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

最常见的栓子是来自静脉系统中的血栓。

当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死。

肺栓塞是急性肺部疾病的常见原因。

目前美国每年肺栓塞发病60万人以上，死亡达20万人，在临床死亡原因中居第三位。

值得注意的是凡及时做出诊断及治疗的PE患者中，只有7%死亡，而没有考虑PE诊断的患者60%死亡，其中33%在第1h内迅速死亡。

肺栓塞的常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、心动过速、咳嗽、晕厥、腹痛、下肢疼痛等，这些症状对急性或慢性肺栓塞的诊断是非特异的和不敏感的，因此肺栓塞的诊断较困难，据报告，肺栓塞患者生前能被确诊者仅10%～50%，因此早期正确诊断PE是极为重要和困难的问题。

肺动脉造影（PAA）是了解肺血管分布、解剖结构、血流灌注的重要手段之一，是诊断肺栓塞的金标准。

肺动脉造影可以明确诊断、评估病情及指导治疗。

一、适应证
（1）疑诊急、慢性肺栓塞。

（2）疑诊肺血管炎。

（3）疑诊其他肺血管病变。

（4）肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估。

（5）明确肺动脉血流灌注情况。

二、禁忌证
（1）造影剂和麻醉剂过敏。

（2）严重心、肝、肾功能不全及其他严重的全身性疾病。

（3）极度衰弱和严重凝血功能障碍者。

（4）急性感染性疾病或风湿病活动期。

（5）急性心脏疾患，如急性心肌梗死、心律失常等。