肺栓塞的介入治疗(完整版)

医院介入科急性肺动脉血栓栓塞介入治疗诊疗常规肺动脉血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

依据肺动脉血栓栓塞造成的血流动力学改变程度分为大面积PTE和非大面积PTE。

大面积PTE在临床上一休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压小于90mmHg,或较基础血压下降40mmHg，有严重的呼吸困难及气促、发绀、胸痛、全身循环衰竭、低氧血症、甚至晕厥等症状，持续15分钟以上，同时除外新发生的心律失常、低血容量和感染中毒等疾病所致的血压下降。

急性大面积PTE发病急、死亡率高，应及时确诊、迅速正确的评估危险程度、并给与准确的干预措施。

一、适应症1. 急性大面积PTE；2. 次大面积PTE，经抗凝和积极治疗的内科治疗无效。

二、禁忌症无绝对禁忌。

全身溶栓绝对禁忌的患者，不应给予局部溶栓治疗。

下列患者介入治疗的风险明显增加，应慎重选择介入治疗；三度房室传导阻滞（应提前放置人工心脏起搏器）、严重的肺动脉高压（高于50mmHg）、严重的心绞痛、充血性心力衰竭等。

三、术前准备1.术前检查D-二聚体、血气分析、CT肺动脉造影（CTPA）、肺动脉造影。

心电图，或者加做下肢静脉超声、超声心动图。

2.患者准备患者绝对卧床，吸氧、心电监护、血压及氧饱和度监护，建立静脉通道。

签订手术同意书。

四、操作方法1.下肢静脉顺行性造影，明确DVT的诊断及部位，尽量避免穿刺有血栓侧的股静脉。

2.选择无病变侧股静脉穿刺，如双下肢均有静脉血栓，则由右颈静脉穿刺插管，留置导管鞘，将造影导管如肺动脉主干。

3.测量肺动脉压力。

4.肺动脉造影，采用非离子型造影剂行肺动脉造影，明确栓子部位。

5.通过血栓祛导管对栓塞部位血栓碎栓及祛栓。

6.肺动脉溶栓祛栓后经导管注入溶栓药物（尿激酶：一侧40万~80万单位；rt-PA:一侧20~30mg加入30~50ml生理盐水中，经导管30分钟注入患侧肺动脉内）。

肺动脉栓塞的血管介入治疗方法2024（全文）肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是十分凶险的急重症，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。

其中，肺血栓栓塞是最常见的肺栓塞类型。

近年来我国对肺栓塞的预防高度重视，各大医院均打造了静脉血栓栓塞症(VTE)防控体系，预防肺栓塞的发生，然而对千已经出现的大面积肺栓塞，目前仍然缺少有效的治疗手段。

肺栓塞的主要治疗方法包括抗凝、溶栓、经皮导管介入治疗以及外科手术治疗。

肺栓塞的抗凝、溶栓治疗抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。

一旦明确急性肺栓塞，宜尽早启动抗凝治疗。

目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。

溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重静脉血栓形成患者病死率和复发率。

溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴千可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。

肺栓塞的外科手术治疗抗凝在治疗急性中高危PTE患者时不能迅速解除患者严重的右心室功能障碍，溶栓可能有较大的出血风险，外科手术治疗一般作为替代补救措施，因此，对千出血风险高且有溶栓禁忌证的患者介入治疗成为了最佳治疗方案。

肺栓塞的介入治疗导管定向溶栓导管定向溶栓指通过导管定向将溶栓药物直接注入肺动脉循环（而不是通过外周静脉给药）来进行药物溶栓。

CDL的目标是通过多侧孔输注导管将总剂量明显较低的溶栓药物直接注入血栓，从而达到与全身溶栓相似或更好的疗效，并降低大出血和颅内出血的发生率。

导管定向溶栓治疗最长需持续7天，其主要并发症是各个部位出血，比如脑出血、消化道出血，较严重的是脑出血。

如果出现脑出血，需要立即停止溶栓。

通常采用小剂量溶栓，局部灌注治疗，这样可以降低出血并发症，提高溶栓疗效。

・专题笔谈・作者单位:116011大连医科大学附属第一医院呼吸科肺血栓栓塞症的介入治疗黄伟　张中和 肺血栓栓塞症(肺栓塞)是一种严重危害人群健康的疾病。

大面积肺栓塞(Massive PE )是引起肺栓塞死亡的重要原因。

近年来肺栓塞在药物溶栓和抗凝方面有很大的进展,但仍有部分病例因溶栓、抗凝禁忌而不能接受治疗,是肺栓塞治疗领域里的一个难题。

很早以前人们就意识到:栓子堵塞肺动脉或其分支是肺栓塞的病理基础,去除栓子可能是肺栓塞最直接的治疗手段。

1960年G reen field 等[1]首次报道了利用右心导管真空抽吸实验动物狗肺动脉内的血栓栓子,并于1971年将此项技术成功的用于2例急性大面积肺栓塞病例[2]。

从此开始了肺栓塞介入治疗的临床应用研究。

肺栓塞介入治疗大致分为3个阶段,20世纪90年代前导管介入取栓的方法主要是真空抽吸,即沿用G reen field 等所用的技术,利用真空导管产生的负压将栓子吸出。

由于真空抽吸方法简便、容易掌握及费用低廉等优点,目前国内外应用仍较多。

进入20世纪90年代后,通过导管机械性破碎栓子及联合应用溶栓药物,逐渐成为肺栓塞介入治疗的主要方法。

近年来随着导管技术的进步,肺动脉血栓的取栓方法亦趋向多样化。

如用于肺栓塞的导管就有Rheolytic 导管、Amplatz 导管、Angiojet 导管、Hydro 2laser 导管(HY )、Clot 2Buster系统(C B )和球囊导管等。

一、肺栓塞介入治疗的适应证与并发症目前肺栓塞的介入治疗已逐渐成为肺栓塞的主要治疗方法之一。

肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓[3],即刻减少栓子的负荷,改善肺循环血流动力学,较快恢复肺的循环灌注和气体交换,使患者度过危急期,特别适用于新近的、有明显血流动力学改变的大块肺栓塞。

肺栓塞介入治疗主要适应于:(1)严重危及生命,必须立即抢救的急性大面积肺栓塞。

主要指心跳骤停、休克、晕厥、昏迷,或迅速出现严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病例。

急性肺栓塞的介入治疗发表时间：2009-07-27T11:20:31.373Z 来源：《中外健康文摘》2009年第17期供稿作者：柳志远 (虎林市庆丰农场职工医院黑龙江虎林1584[导读] 急性肺栓塞发病率的增加及其急性期的较高病死率引起人们的重视。

急性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗。

急性肺栓塞发病率的增加及其急性期的较高病死率引起人们的重视。

急性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗。

溶栓效果未能即刻出现，或不能预测溶栓是否成功，以及溶栓禁忌证(2个月内的脑出血、头颅手术、10d以内的大手术、重症高血压、活动性出血、难以控制的血液疾患、重症肝功能不全、肾功能不全、妊娠、分娩10d以内)使临床治疗十分棘手。

特别是出现循环功能障碍或再栓塞是成为急性肺动脉栓塞死亡的主要原因。

导管介入治疗是使急性肺动脉栓塞患者迅速摆脱循环功能障碍的重要方法。

1 介入性方法的适应证目前这种方法在临床尚未建立黄金指标。

1998年召开的国际肺栓塞研讨会上，巴黎大学 Sors提出适应于急性肺栓塞介入方法的条件有：①急性大面积肺栓塞；②血流动力学不稳定；③溶栓疗法失败或禁忌证；④人工心肺支持禁忌或不能实施者；⑤具有训练有素的导管操作者；⑥尤其对心源性休克或右心功能不全患者，介入治疗是应考虑的紧急救治方法。

2 介入治疗方法①经皮导管溶栓术；②经皮导管吸栓术；③经皮导管、导丝碎栓术；④经皮球囊扩张碎栓术。

通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使用导丝将堵塞肺动脉的血栓破碎，使肺动脉血流再通。

血栓破碎后，小血栓游离到末梢肺动脉。

肺动脉是血栓自溶能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉的血液，末梢小血栓可自溶使血液再通，这是本方法实施的原理。

血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。

肺动脉内血栓去除术，主要使用PTCA的引导导管，肺动脉造影完成后，用 8F的右冠导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。

肺动脉栓塞的介入治疗肺动脉栓塞是指肺动脉或其分支内形成栓子，导致肺循环阻力升高，出现呼吸困难、心悸、胸痛等症状的疾病。

虽然近年来诊断水平有了大幅提高，但肺动脉栓塞仍然是一种威胁生命的疾病。

随着医学技术的不断发展，肺动脉栓塞的介入治疗已成为常规的治疗方法之一。

肺动脉栓塞的危害与诱因肺动脉栓塞的危害不容小觑，一旦发生，往往导致心脏和肺部的功能减退甚至衰竭，严重影响患者的生命质量。

肺动脉栓塞的发病原因多样，其中最常见的是下肢深静脉血栓形成，也就是深静脉血栓形成所致的肺栓塞。

其他还有肝癌等恶性肿瘤的血栓形成，心房颤动等心血管疾病导致的血栓形成，以及长时间的车、船、飞行等长途旅行也会造成血管壁损伤，从而增加血栓形成的风险。

传统治疗方法的局限性在传统治疗方面，药物治疗是首选方法。

常用的药物包括肝素、低分子肝素、华法林等。

然而，这些药物存在许多局限性。

首先，药物治疗需要长时间使用，一般需要使用数月甚至数年，患者需要长期监测病情。

其次，这些药物的治疗效果并不稳定，有些患者需要不断调整药物剂量。

再者，药物治疗的费用较高，对患者的经济负担也非常大。

介入治疗的广泛应用与传统治疗方法相比，肺动脉栓塞的介入治疗有许多优点。

介入治疗通常通过微创手术的方式在血管内进行操作，可以直接清除血栓，使症状迅速缓解，同时减少了对患者的伤害和恢复时间。

具体来说，常见的介入治疗手段包括导管溶栓、栓子取出、局部溶栓、支架置入等。

导管溶栓是将溶栓药物通过导管置入患者体内，让药物直接作用于血栓，疏通血管。

栓子取出是先经过导管将栓子发现并将其摄入到操作器中，在外部机器的协助下将栓子清理干净。

局部溶栓是将溶栓药液经过导管置入血管内，直接或间接溶解或瓦解掉血栓。

支架置入则是通过导管的方式，将一些可以扩张血管的结构物置于病变区域内，以减少血栓的形成和再次出现。

这些方法能够有效地降低患者的死亡率和病情发展，提高治疗效果。

需要注意的是，介入治疗并不能完全替代药物治疗。

肺栓塞的介入治疗（完整版）肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。

急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。

其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。

其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。

介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。

虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。

汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。

近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。

其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。

2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。

对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采用。

2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。

因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。

急性肺栓塞的介入治疗1998年提出导管介入治疗肺栓塞(PE)的适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持(PCPS)禁忌或不能实施者并需要有经验丰富的导管操作组。

我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。

介入治疗主要包括以下几个方面：(1)导管内溶栓：理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势，其起效迅速、剂量较小、出血可能性小，但Werstraete等对比了导管到达血栓处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异。

肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管，而后者在到达血管时增加出血的危险性，故现已多采用外周静脉给药方法。

另外陈小燕等人报告对4例APE患者经DSA导管冲击性灌注UK溶栓效果满意，其特点在于一般的溶栓主要用于2周内的新鲜血栓，而此4例病人病程7～35天，经放射介入性溶栓治疗后均达到血管再通。

提示病程长的动脉阻塞段并不一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。

(2)导丝引导下导管血栓捣碎术：Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。

Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。

猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱而且Miller积分也下降的不多。

该作者认为在4种装置中hydrolyser导管是最有希望的。

(3)局部机械消散术：(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒。

肺栓塞的介入治疗方法（全文）肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的循环障碍临床和病理综合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，但90％栓子为血栓性质，多与盆腔、下肢深静脉血栓形成有关，多见于下肢外伤、制动、骨折、手术后。

下肢深静脉血栓形成隐匿，肺通气灌注扫描证实约40％合并无症状的肺栓塞，诊断检查包括血管超声、肺动脉造影、肺动脉CTA。

多排螺旋CT诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为87％-94％和94％-100％，已成为诊断肺栓塞的金标准。

血栓的大小、形状、数量及流入肺动脉的速度不同，临床表现多样。

由于患者缺乏特异的症状体征，其误诊率、漏诊率、病死率较高，仅次于肿瘤和心肌梗死。

介入治疗肺栓塞是使急性肺栓塞患者迅速改善循环障碍的有效治疗方法。

随着介入器材、技术的发展，不同类型的导管应运而生，特别是对术后发生的重症肺栓塞临床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗肺栓塞已成为首选方法。

其安全性、有效性及减少并发症方面有着广阔的临床应用前景。

导管介入治疗的适应证：①急性大面积肺栓塞者；②血流动力学不稳者；③溶栓疗法失败或禁忌者；④经皮心肺支持禁忌或不能实施者；⑤开胸禁忌者或伴有极易脱落的下腔静脉血栓者。

介入治疗需要有训练有素的导管实施医疗队伍。

肺栓塞的介入治疗主要包括导管局部置管溶栓术、导管血栓吸取术、导丝导管碎栓术、局部机械消散术、球囊扩张碎栓术、球囊血管成型术及支架置入术、导管碎栓和局部溶栓的联合应用。

1 导管局部置管溶栓术肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，导管局部置管溶栓术是通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后导管尖端置于血栓处，将尿激酶、链激酶或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂直接注入血栓处，新鲜血栓在足量的溶栓剂作用下溶解。

也有报道指出病程较长的长血栓导管置管溶栓后，也能达到血管再通。

不利方面是需要通过肺动脉导管有创操作，不如外周静脉给药方法简单。

肺栓塞的介入和手术治疗腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术能够大幅度减少致死性肺栓塞的发生率，可以降低有绝对抗凝禁忌的人群和经过充分抗凝治疗仍然再发血栓患者的肺栓塞发生率。

导管内溶栓理论上，肺动脉内局部用药比经静脉全身用药具有优势，包括起效迅速、剂量比较小和出血可能性小。

导管内溶栓是先通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后将导管置于血栓处，将溶栓药物（例如尿激酶、链激酶或组织纤溶酶原激活物等）直接注入血栓中。

目前，常使用的导管有普通右侧冠状动脉PTCA导管、猪尾导管和专用顶端多孔溶栓导管等。

这种方法可以在已经确诊又无溶栓禁忌证时使用。

导管血栓吸除术有研究报道，肺动脉造影结束后，可用8F右侧冠状动脉导管置于肺动脉内血栓部位，用20ml注射器负压反复抽吸血栓。

这种方法的特点是应用常规导管、方法简单、容易普及；缺点是手术时间长、失血量大。

目前有新兴的专用血栓抽吸装置，可以快速地吸除血栓。

导丝引导下行导管血栓捣碎术碎栓是将肺动脉内血栓破碎，使其血流再通。

首选超滑导丝，导丝前端角度小，柔软并且支撑强度大，便于操作。

同时可以用猪尾导管、Clotbuster导管和改良的hydrolyser导管等进行碎栓。

局部机械消散术血栓消融器（ATD）为血栓切除装置，可以将栓块溶解成13μm 的微粒，对新鲜的血栓具有比较好的治疗效果。

其工作原理是在机械性粉碎血栓后抽吸出来。

其优点是碎栓能力非常强，能够取得比较满意的治疗效果。

在消融过程中需要不断地注入生理盐水，为高速旋转的刀片进行降温，进而避免高温对血管壁的损伤。

同时间断注入造影剂，可以了解血栓的消融情况。

反复多次，至血栓完全被清除。

有报道显示，新鲜血栓48h后开始机化，10d左右完全机化。

因此，对肺栓塞患者，如果条件允许，应该尽早行局部机械消散术，术后应该留置导管溶栓，以确保治疗效果。

球囊扩张碎栓术球囊扩张碎栓术是通过球囊扩张挤压血栓，使血栓碎裂，以利于进一步吸栓和溶栓，适用于急性或者亚急性肺栓塞。

2022急性肺栓塞诊治指南介入急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称PE）是一种常见、严重并且具有高致死率的疾病，其诊断和治疗一直是医学领域的研究热点。

随着医疗技术和疗效的提高，介入治疗作为一种有效的手段在PE的诊断和治疗中扮演着重要的角色。

本文将介绍2022年急性肺栓塞诊治指南中关于介入治疗的内容及其重要性。

1. 介入治疗的定义和目的介入治疗是指通过血管内手术等操作方法，通过导管将器械引入血管内部进行诊断和治疗的方法。

在急性肺栓塞的治疗中，介入治疗主要通过导管技术实施，通过导管将药物（溶栓药物）或机械器械（导管血栓摘除器等）送至阻塞的血管内部，以恢复血流通畅并减少肺栓塞的程度。

介入治疗的目的是尽早恢复肺血管通畅，减少或消除血流动力学紊乱引起的肺循环的负荷，减少血流动力学紊乱和肺泡低灌注所引起的长期并发症以及减少病死率。

2. 介入治疗的适应症和禁忌症介入治疗适用于以下情况： - 症状持续、较重的急性肺栓塞患者，无溶栓治疗禁忌症； - 高危肺栓塞患者，包括血流动力学不稳定、休克、体温升高、心包填塞等； - 经药物治疗后症状未缓解、肺动脉压力持续升高的患者； - 动脉血气分析显示低氧、高二氧化碳或肺内和右心室压力测定显示明显异常的患者。

禁忌症包括： - 凝血功能异常，如活动性出血、较大的囊性器官破裂等； - 严重的高血压； - 颅内出血或低颅压综合征； - 严重心力衰竭等。

3. 介入治疗的操作步骤进行介入治疗需要具备良好的技术水平和专业知识，下面是常见的操作步骤：1. 皮肤和血管消毒，麻醉局部麻醉； 2. 经皮穿刺血管，插入导管； 3. 在血管内进入到急性肺栓塞血管处，通过血栓摘除器等器械进行血栓清除； 4. 经过导管注入溶栓药物，溶解血栓； 5. 处理并观察可能出现的并发症，如出血、血栓超扩张等；6. 操作结束后，适当止血、包扎，留管观察。

4. 介入治疗的优点和局限介入治疗相比传统开放手术具有以下优点： - 创伤小，创口较小，恢复快； -操作时间短，治疗效果明显； - 无需全麻，适用范围广泛。